新技术、新项目医疗风险评估表.doc

中国石油天然气集团公司中心医院
新技术、新项目医疗风险评估及预案
新技术、新项目名称：
申请人：
所在科室:
申请日期：
第一部分 风险评估
一、类似技术、项目
1、我院类似技术、项目
1。1□无 □有 1、名称:
2、名称:
3、名称：
1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件 □ 无
名称1:例次：
名称2:例次：
名称3:例次：
平均损伤程度[1] 些微：患者可以自行处理或无需治疗。
轻度：需要轻度附加性治疗—被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院。
中度：需要中度附加治疗—包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量安全事件而转入ICU等处理急重症的科室等。
重度：永久性患者损伤—是指由患者质量安全事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等。
灾难：死亡—是指直接由于患者质量安全事件，而不是由于自然病程所导致的患者死亡。

1]：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难
二、外单位已开展本项目
2。1□无 □有
2。1。1外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全(不良）事件 □医疗质量安全事件 □ 无 □不了解
名称:例次：
平均损伤程度
1]：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难
三、患者的知情同意
□已制定患者知情同意书 □经了解,无需制定患者知情同意书
□未制定患者知情同意书
四、药物治疗的风险
4、该项目使用药物 □无需 □需要 种
4。1高危药品 □无需 □需要
4。1.1□高浓度电解质制剂□肌肉松弛剂□细胞毒化药品□其他
4。2麻醉药品、第一类精神药品 □无需 □需要
4。2。1药品名称：
4。3放射性药品 □无需 □需要
4。3。1药品名称：
4。4相关药事管理制度
□知晓并能落实 □不知晓 □知晓不能落实
4。5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等
□知晓并能落实 □不知晓 □知晓不能落实
五、手术、有创操作及麻醉
5。1该项目进行手术、有创操作□无需 □需要
5.1。1操作规范 □已制定 □无需制定 □未制定
5。1。2并发症 □急性大出血 □呼吸功能衰竭 □严重心律失常 □切口裂开□感染□下肢深静脉血栓形成 □肺栓塞
□医源性气胸□其他
5。2该技术项目植入物
□无需 □需要 植入物名称：
5。2。1植入物 □我院已使用过，证照齐全 □我院未使用,证照齐全
□证照不全
5。3外来手术器械
□无需 □需要
5。3.1外来手术器械 □我院已使用过，证照齐全 □我院未使用,证照齐全
□证照不全
5。4麻醉
□需要 □无需
5。4.1该项目所需麻醉技术 □我院已经开展 □我院未开展
六、临床用血
6.1该项目进行输血 □无需 □可能需要 □需要
6。1。1临床用血相关制度 □知晓并能落实 □不知晓 □知晓不能落实
七、仪器设备
7.1该项目仪器设备情况 □无需 □需要
7。1。1维护保养 □按要求进行 □不知晓 □不维护保养
7。1。2仪器设备操作人员 □有相关资质 □无相关资质
7。1.3仪器设备操作规程 □有并能落实 □无 □有但不能落实
八、相关检查
8.1该项目相关检查 □无需 □可能需要 □需要
8.1.1我院开展相关检查 □已开展 □未开展
8。1.2使用外院的相关检查结果 □无需 □需要
8。1.2.1外院的相关检查 □与我院已签协议 □与我院未签协议
□不知晓
九、相关支持
9。1该项目支持情况：□需要 □无需
9。1.1院内其他科室支持□
科室名称1:
科室名称2：
科室名称3：
9。1.2外院支持□
医院名称：医院等级:
十、患者
□急诊患者 □危重患者 □普通患者
十一、其他风险
11。1□有 □无 □未识别
11.2风险点1:
11。3风险点2：
11.4风险点3：
第二部分 风险防范预案
根据上述风险分析，制定如下防范预案（简要说明）：
一、药物治疗方面
序号
风险点
防范预案
1

2

3

4

5

二、手术、有创操作及麻醉
序号
风险点
防范预案
1

2

3

4

5

三、仪器设备、相关检查等其他方面
序号
风险点
防范预案
1

2

3

4

5

3