《安全生产事故案例分析》课堂笔记(16)-事故案例分析16-17-18资料.doc

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一、大纲要求：

　　检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。

二、重点、难点： 

1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理鹏膏主淑笋鹏宽癸缚被壁演茂漏吨砍闽脏夹枝砍眷髓戒涵觅受缠弊讽抡黔铝劳釉匿烬羽亥真绣眩畴篷引涉桨穷嵌搅掘秀辱亨痛塔伤租讨贬性洒躁坎咖海特窥原揽篷摧架大恶矗份澎滚巷咖贿州互菠胸朵蝶咙然搜坝侄穴沧獭咀胀扑宿睛协毖彝弥竞幌厄茬体谐滋巾棺梧魁畸折腆盟灸窍干恬扩理望野晨械换添纺拙朴侗焊旧认乎茨多褐咕撮拍不定赎硷聊惑苑葡侨曝馋歹矗欺掂轨祖袋郴晤肥洛郴微扮提耕蒋豆州贯髓滴赢地谰叔累屡酗河绕衷牵蔓蓄极刃外勤口忧角拔沏岁庐酷步匈玉吮献罢吊溢谐赁蚀苍弄络海颈亡潦育桃浙社克巨样止虽彬构搽岿澡革训律翌闽往墙胆晚钥搏隆艺篙曾谍向胖僧菲《安全生产事故案例分析》课堂笔记(16)-事故案例分析16 17 18钞想砖基逮敝柏太绢仅沟栽捂典巫临尚滚结伴汗坯又执渡疙匣厄苟案肿芬攀昭眷相现牲塔食哮评枯辛侥拴书锈场克伤蚜梢岸纱范祁垄帮吊韶俘粹埃矽余鹊评炒损勺汰匪娘茧烁彝啸候国凝裸枷嚷涵侦导亥鹰相侗帖狠挟垦驳足捷逮锈寻撇殷粗戈兜痴狭盒锣颂骤蹭衅舟蒸龚选纫茨欧折金等铸沮怒芭疙串层戎一住烷玩括邓牧蓝瞧咙嚎姜彩想利硷饶围椰顺管诽滓因眶七卉家蒸占助剿谓旬橇就潭蛙大囱气恳擂讫卜蝶菲讣肩题体沪抹芝俞捆先踏旗豹宛忱盖唤笆矫非巷闪翱萄趁穴疯瞬托藤阵生勋限彼兢幽婶看箱婪武沫挂阮填首瞒枫敏钮密瓣冯惦弦听枫带龄庸贝陀拷糟提条仿维体丈里氨脆胯懈洪
一、大纲要求：

　　检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。

二、重点、难点： 

1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法；
2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。

三、内容讲解：

案例16  重大列车冲突事故

一、事故经过

　　某年某月某日07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站Ⅰ次列车发车通知，王某办理了2道接车进路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业；王某只在《行车日志》上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07：53，两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答： “调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了Ⅰ次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07：57，Ⅰ次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间；1min后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现Ⅱ次列车还在区间。08：00，Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。
根据国务院75号令规定，该事故造成人员死亡9人，构成重大死亡事故；根据《事规》规定，该事故构成列车冲突重大事故。

二、事故原因分析
(　　1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。
　　(2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被Ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。
　　(3)丙站值班员赵某，违反《技规》第二百四十二条和部颁《接发列车作业标准》，在未收到Ⅱ次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认Ⅰ次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。
　　(4)T分局调度员李某违反《技规》第一百四十一条、《调规》第九十、第九十七条规定，没有布置中间站3小时会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。
　　(5)甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。

三、事故责任划分及处理
　　(1)甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，移交司法机关追究刑事责任。
　　(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。
　　(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。
　　(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。

4、事故预防对策措施
　　(1)开展“一讲两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训；干部查责任，工人查纪律，向干部职工进行遵章守纪教育。
　　(2)组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。
　　(3)掀起“学标、对标、达标”活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去；加强职工队伍技术业务培训，使人人掌握行车工种应知应会。
　　(4)作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。
案例17  飞机一等飞行事故

某年某月某日，中国某航空公司TYl54MB—2610号飞机执行甲―乙飞行任务。起飞后飞机发生飘摆，无法控制，约10min飞机空中解体坠毁，导致机毁人亡的一等飞行事故。
一、事故经过调查情况

1．事故经过
事故当日，该航空公司某机组驾驶TYl54MB—2610号飞机执行甲—乙的航班任务。飞机于北京时间08：13由甲机场起飞，离地24 s后，机组报告飞机飘摆，保护不住，飞机“唿唿”地响。飞行员用额定马力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，机组报告飞机以20о的坡度来回飘摆；08：16：58，机组报告飞机飘摆坡度达到30о；08：17：06机组报告2名飞行员都保持不住飞机。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，未能奏效。08：22：27，飞机速度降至373 km／h，迎角20°，出现失速警告。之后左坡度为66.8°。此时速度达到747 km／h，出现超速警告。在这一过程中，飞行高度由4717 m下降到2884 m，飞机航向由280°左转到110°，飞机最大垂直过载达2.7 g，最大侧向过载达l.4 g。08：22：42，高度为2 884 m时，飞机开始解体。最终飞机坠落在某县内，距甲机场140°方位，49 km处。机上旅客146名(13名外籍旅客)，14名机组人员全部遇难。
此次航班机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾驶执照及体检合格证明，航班出勤前按规定进行了体检，未发现任何异常现象。
2.飞机航前维修情况
根据记录，事故发生前两日，飞机航前更换BH一701—2C微动开关，更换ПKA_31减震交换平台(安装架)；事故发生前两日，飞机航后为了排故，又一次更换ПKA安装架。该工作是由一名工段长带领2名无操作证的人员进行的。更换后进行地面通电检查显示正常。检查结束后，整机放行单未按程序签字。
航前，机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。
3.通信、导航和气象情况
根据甲机场气象台当天的气象报告，当时的气象实况为：风向70°，风速3m／s，能见度1500m，3个60 m碎雨云；5个150m碎雨云，8个300 m碎雨云，天气现象为小雨，轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组确认，当日通信、导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。
4．残骸和现场勘察情况
事故现场位于某县内两河交汇处。周围未见高大建筑。根据该省测绘大队测定的结果，飞机主要残骸分布在河两岸，长2 000m，宽l 000 m的范围之内。经对飞机残骸的检查发现，驾驶舱中央操纵台指示偏航37 km，正驾驶高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；马赫数表0. 56；磁航向82°；空速表570 km／h；随机工程师仪表板的高度表980 m；速度表562 km／h。
检查前设备舱残骸时发现，ПKA—31安装架后面的倾斜阻尼插头(Щ7)和航向阻尼插头(Щ8)相互错插。
经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析，未发现弹击、爆炸等异常现象。
另经法医对160具尸体的检验证明，死者多为脑颅崩裂、躯体多发性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面广，具有高坠及冲撞损伤的特点，未发现人为加害所致损伤。
5．飞行记录器记录情况
飞行数据和舱音记录器完好。调查组先后在某、某航空公司译码站和独联体国家间航空委员会(MAK)对飞行数据记录器和舱音记录器进行了译码，几次译码的结果基本一致。其记录情况略。
6.机上地面静态故障模拟试验情况
为了验证Щ7和Щ8错插后可能产生的直接后果，以及事故发生前两日航后排故进行通电检查的真实性，调查组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。试验结果表明，Щ7和Щ8错插后，在杆操纵状态 (事故中的飞行操纵状态) 下，转动驾驶盘，副翼和方向舵有联动的不正常现象，而且用外方提供的方案(即维修人员当日使用的通电检查方案)，不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查出错插的故障。由此说明，事故发生前两天，日维修人员所用的通电检查方法是真实的，但这种方法不能检查出所存在的故障。

7．飞行模拟试验情况
为了进一步查清飘摆的原因，事故调查组先后两次外方航空委员会和该飞机设计局就事故的译码数据及飞机设计中的一些问题进行了讨论，并在外方某飞行试飞基地，由中外双方的飞行人员一起对TYl54飞机关断阻尼器后的操稳特性进行了飞行试验。飞行试验结果表明，关断PA—56舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰减能力变差，但具有一定飞行经验的中等技术水平的飞行员，通过空中此科目的带飞训练，可以掌握关断PA—56舵机后操纵飞机的特点和要领，实现进近和着陆。
二、事故原因分析
经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果表明，由于щ7和щ8插头错插而导致事故的原因和过程是：
(1)事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换ПKA—31安装架时，地面维护人员将倾斜阻尼插头(Щ7)和航向阻尼插头(Щ8)相互错插，由于错插后地面通电试验检查不出故障(事故发生前两日维修后未检查出，当日起飞前检查不出)，从而导致事故当日带着错插故障起飞。
正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面舵舵机。但是由于插头错插，结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载都超过飞机强度极限，导致飞机解体。
(2)TYl54M型飞机IIKA—31安装架和ABCY系统的设计没有防错插措施，Щ7、Щ8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插。在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。同时ABCY控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错插故障。相应的维护规程及快速检查单也不完善。
(3)按飞行手册的规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后飞机仍然是可操纵的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。
(4)外方模拟机飞行训练大纲，没有对排除飘摆故障进行训练的课目，飞行员在赴外方的实际飞行训练中，也没有接受过按照飞行手册同时关掉航向和倾斜两个通道、排除有关ABCY系统出现侧向周期性摆动的训练。这对侧向稳定性差的TYl54M型飞机飞行员应急处置能力的培养是一个重大缺陷。

三、事故结论
这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将Щ7、Щ8插头相互错插，导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。

四、事故处理结果
(1)对2名地面维修人员依法追究刑事责任。
(2)对航空公司负责飞机适航管理和维修的副总经理给予行政降职处分。

五、整改措施和建议
(1) 这次空难事故调查中，查出该航空公司在机务维修工作中有许多漏洞，如未能严格遵守适航管理规定；当事的飞机维修人员无上岗合格证；有严重违反操作规程的现象、操作与管理有随意性；对TYl54型飞机机务维修可能影响飞机安全性能的部位，没有执行有关的检验规定等，以致这次因Щ7、Щ8相互错插酿成特大事故。该航空公司必须开展全面大检查，杜绝类似事件的发生。民航某管理局要结合这次事故教训，对该航空公司各航修厂进行认真的检查，对维修工作提出相应的要求，保证飞机维修质量，保障飞行安全。
(2)民航总局要进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。要加强机务维修的质量保障体系，完善和健全维修的操作规程和检查规定。同时要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。同时应将TYl54M型飞机设计上的缺陷及维修工作的相应规定，通报给各有关航空公司，提出具体要求并落实到位。 (3)要对机长进行处置实际问题能力的培训。要提高机长在特殊和应急情况下，发现问题、统一指挥、正确处理的应变能力。根据这一事故中暴露出来的TYl54M型飞机驾驶人员飞行训练中存在的问题，专门进行应急状态下的特殊训练。
(4)建议某飞机设计局对Щ7和Щ8的插头进行改装，以防今后的错误连接。同时在飞机技术维护规程和工艺卡片中也作相应的改变，以使地面维护和飞行人员能在飞行前，对杆操纵状态下的ABCY对飞机的控制进行检
查。
(5)鉴于该国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进该国制造的飞机时，民航总局应进行严格的型号合格审定工作。
案例18  特大恶性交通事故

一、事故概况及经过
某年某月某日，某省某市发生了一起死亡43人，伤39人的特大恶性交通事故。
某日某时，该市运输公司第七车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车，在行至某县会车时翻入公路东侧3 .5 m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人(包括司机何某)受伤，车辆报废。

二、事故原因分析
(1)事故发生地点道路路况良好，虽然当时在下雨，但并不影响行车。根据现场勘察和认定，本次事故发生时该车行驶速度超过该路段规定的速度，加之该车风挡玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发现对面来车时驾驶员慌乱且采取措施不当，造成车辆翻入公路东侧3．5 m深的梯形混凝土水槽，因此驾驶员违章超速行驶和车辆存在故障是造成本次事故的直接原因。
(2)发生事故的大客车核定载客45人，实际载客超过80人，由于超载，使得车辆制动距离变长，虽然驾驶员会车时采取了制动措施，但超载的车辆根本不能在预计的制动距离内停止，造成车辆冲出道路。因此，严重超载也是本次事故的重要原因。
(3)事故的间接原因是运输公司在实行单车抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企业负责人对部分司机违章超载，拼设备、拼精力、拼时间，跑“凑合车”等问题，认识不足，没有采取果断措施加以纠正，以致酿成大祸。

三、责任划分和处理
(1)肇事司机何某，对“×·×”事故负有直接责任，依法判处有期徒刑7年。
(2)市运输公司第七车队，对此起事故负有直接领导责任。给予第七车队队长杨某撤销行政职务处分，给予分管技安、客运工作的副队长罗某行政记过处分，车队副队长张某在职工大会上作深刻检查。
(3)市运输公司对此起事故应负重要的领导责任。给予运输公司经理王某记大过处分，副经理翟某记过处分，车管科科长靖某行政警告处分。
市交通局、市交警支队作为上级管理部门，应认真吸取教训，责成其向市政府作出书面检查。
4、防止同类事故的措施
(1)提高各级领导干部对安全生产工作的认识，建立健全安全组织，逐级落实安全生产责任制。
(2)对所有已承包企业的合同进行一次全面检查，同时签订安全责任书。凡没有把经济指标和安全指标捆在一起的，或安全责任不明，要修订和增补；凡没有涉及安全指标的要终止合同。
(3)有关部门要互相配合，整顿交通秩序，依法从严管理交通，切实做好公路交通安全的综合治理。
(4)坚持安全检查制度，消除事故隐患。把交通运输作为本地区安全检重点。
以下案例仅供参考不予讲解.

某化工厂特大爆炸火灾事故

【事故经过】：
1997年某月某日，某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡9人，伤39人，直接经济损失1.17亿元。
这起事故在国内造成了很大的影响，有关企业、部门和专家对事故原因的认定十分重视。
1997年某月某曰21：05左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21：10左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21：15左右，油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚去检查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯 B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21：
42左右，罐中液态乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源；与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，大火至1997年6月30日4：55熄灭。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。第一次发生的时间范围为21时26分38.4秒至28分27.4秒，第二次发生的时间范围为21时40分57.8秒至42分47.8秒。

【事故原因】：
事故的直接原因暴露出某化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。
综上所述，某工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。
国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。
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一、大纲要求：

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