妇科健康体检表.doc

健康体检表
编号： 体检日期： 年 月 日
姓 名

性别
□男 □女
年龄

婚否
□已 □未
工作单位

职业

电话

地 址

医保类型

既往史

体检内容
妇
科
检
查
自觉不适

月经史
初潮 岁
周期 量 □多 □中 □少
末次月经
绝经 岁
孕 产 流
其他

外阴
阴道
白带
宫颈
□正常 糜烂：□无 □轻 □中 □重
息肉 □无 □有
肥大 □无 □有
纳囊 □无 □有
裂伤 □无 □有
子宫
位置 大小 质地 压痛 其他
附件
左：□正常 □增厚 □压痛 右：□正常 □增厚 □压痛
其它
医生签名:
电子
阴道镜
医生签名：
白带常规
+BV

检验项目
检验结果
检验项目
检验结果
备注
清洁度
度
滴虫(TV)
性
医生签名：

白细胞
(WBC)
/HP
霉菌(GV)
性
脓细胞
(PC）
/HP
杂菌
/HP
红细胞
（RBC）
/HP
BV
性
上皮细胞
（EP)
/HP
衣原体（CT)
性

B超
（子宫附件）
医生签名：
乳腺触诊+红外线乳透
医生签名：
其它
医生签名:
体检结论及建议：
医生签名：