孤独症儿童发展评估——评估表.doc

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《孤独症儿童发展评估表》（试行） —学年姓名：性别: 出生日期：年月日康复机构: 中国残疾人联合会康复部制填写说明 1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》.(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。） 2。《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。 3。本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。目录 1。孤独症儿童发展评估表 1。1孤独症儿童感知觉评估表 1。2孤独症儿童粗大动作评估表 1.3孤独症儿童精细动作评估表 1.4孤独症儿童语言与沟通评估表 1.5孤独症儿童认知评估表 1.6孤独症儿童社会交往评估表 1。7孤独症儿童生活自理评估表 1.8孤独症儿童情绪与行为评估表 2。孤独症儿童发展评估记录表 2。1第一次评估 2.1。1孤独症儿童发展情况剖面图 2。1。2孤独症儿童情绪行为表现图 2.1。3孤独症儿童评估结果分析表 2。2第二次评估 2。2。1孤独症儿童发展情况剖面图 2。2。2孤独症儿童情绪行为表现图 2.2.3孤独症儿童评估结果分析表 2.3第三次评估 2。3。1孤独症儿童发展情况剖面图 2.3。2孤独症儿童情绪行为表现图 2.3.3孤独症儿童评估结果分析表 3。孤独症儿童康复训练效果评估表 3。1孤独症儿童感知觉训练效果评估表 3。2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表 3。3孤独症儿童精细动作训练效果评估表 3。4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表 3.5孤独症儿童认知训练效果评估表 3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表 3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表 3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表 4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录 (P、E、F或X) 参考年龄备注第一次第二次第三次 1 视觉视觉注视注视光线刺激 0—6月 2 注视颜色刺激 0—6月 3 视觉追视灵活追视 4—6月 ★4 追视飘动物体 6—12月 5 追视快速运动物体 12—18月 ★6 视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈） 5-6月 7 辨认自己的影像 12-15月 ★8 辨认常见物品 12-24月 9 辨认1种颜色 16—20月 10 辨认2种颜色 22-26月 11 找出两种不同的颜色 35—38月 12 视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置 34—39月 13 指出动物拼块的正确位置 34—39月 14 完成物品拼板 45—49月 15 完成动物拼图 45-49月 16 颜色积木配对 45-49月 17 杯下寻物 58—62月 18 视觉偏好对图画感兴趣 20—25月 19 表现出使用惯用眼 30—36月 ★20 听觉听觉反应母亲叫名有反应 0—6月 21 对突发声作出反应 0—6月 22 听到两侧或身后响声，头会转向声源 3—6月 ★23 听觉注意注意声音 0-6月 24 专心聆听音叉响声 5-6月 ★25 专心聆听秒表 8—9月 ▲26 听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应 6-12月 27 聆听响板声及转向声源 7-15月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15月 30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36月 31 分辨生活中和自然界的各种声音 24—36月 32 辨听常见的乐器声 36-48月 33 分辨2种以上的铃声或节奏音 48-60月 ▲34 触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3—6月 ★35 对3种不同触觉刺激作出反应 0—12月 ★36 对自己的衣物湿了有反应 12—24月 37 触觉辨别凭触觉配对物品 24-36月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36月 39 凭触觉区分轻重 36—48月 40 凭触觉区分干湿 36—48月 41 触摸物体的形状 48-60月 42 触觉记忆触摸物体按大、小排列 60—72月 43 触摸物体按轻、重排列 60—72月 ★44 味觉味觉反应对3种不同味道作出反应 0—12月 45 味觉辨别分辨酸、甜味道 12-24月 46 分辨咸、苦味道 12—24月 47 辨别食物的冷热 24—36月 48 味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味） 36-48月 49 辨别食物的软、硬和滑、粗 48—60月 50 识别混合味道的食物 60—72月 ★51 嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应 0—12月 52 嗅觉辨别分辨香、臭气味 12-24月 53 依气味配对 48—60月 54 嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物 24-36月 55 根据气味,说出两种水果的名称 24—36月备注： ★—-代表观察项目 ▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）—-不计分,表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）—-记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 _____ _____ _____ 级别通过中间项未通过总分 ___________________ 二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录 (P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次 1 姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干 7—8月 ▲2 扶桌子由站转至坐地 10—12月 3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 12—24月 ★4 站姿独自站立5秒 12—24月 ▲5 站立时能弯腰拣拾地上物品 12—24月 ●6 单脚站5秒 30-48月 ●7 单脚站10秒左右轮流 53—60月 ●8 脚尖站8秒 43—52月 ▲9 移动爬灵活爬行 9-10月 10 爬上楼梯 12—24月 11 爬下楼梯 12-24月 ●12 坐臀部移动 9-10月 13 坐位转圈 9—11月 ●14 站立坐姿站起 12-24月 15 由蹲站起 12—24月 ●16 站姿动作模仿 18—26月 ▲17 往前跌时做出向前踏步反应 12—24月 ▲18 往侧跌时做出向旁踏步反应 12—24月 ▲19 往后跌时作出向后踏步反应 24—36月 ●20 单脚站一边6秒，一边3秒 60—72月 ▲21 行走扶一手走 12—16月 22 独自行走5步 12—24月 23 双手抱大玩具向前行走 12—24月 ●24 侧向行走 21—22月 ●25 走直线 21—22月 ▲26 扶物上楼梯 18～36月 ▲27 扶物下楼梯 18～36月 ●28 在15厘米宽的平衡木上交替行走 24-36月 ▲29 两步上一级楼梯（不扶物） 24～36月 ▲30 两步下一级楼梯(不扶物) 24～36月 ▲31 一步上一级楼梯 36-48月 ▲32 一步下一级楼梯 36~48月 ●33 踮脚走10步 36-48月 ●34 在平地上倒退走直线5步 36~48月 ●35 脚尖贴脚后跟走3米 48-60月 ●36 脚后跟行走3米 48-60月 37 跳跃手扶弹跳 10月 ●38 原地跳，双脚离地5 cm 24-36月 ●39 向前跳10cm 24—36月 ●40 站在楼梯或台阶上往下跳 24-36月 ●41 跳上高5cm的台阶 36—48月 ●42 跳过高度及膝的栏杆 48～60月 ●43 左右跳3次 48～60月 ●44 向前跨跳一步 48—60月 ●45 连续跨马跃步10步 48—60月 ●46 连续侧滑步3米 48～60月 ●47 连续向后跳10次 60-72月 ●48 连续单脚跳8次 48～60月 ●49 跑 5秒内在3米距离内来回跑 48—60月 50 推站立推球至1。5m远处 24—36月 ●51 单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内 36—48月 52 桌上推球10次 48～60月 ▲53 端单手端半杯水步行3米 24—36月 ▲54 双手端盛物托盘步行3米 36—48月 ●55 抛单手-手过肩向前抛球1。2m 36～48月 ●56 双手-手过肩向前抛球1.2m 48～60月 ●57 双手向下抛球至1.5m远处的目标 48-60月 ●58 单手向下抛球至1。2m远处的目标 48～60月 ●59 单手—手过肩抛口袋至3米远2米宽目标 48—60月 ●60 双手过肩抛球至1。5m远的目标 48~60月 ●61 击垂直挥拍击中吊球 36—48月 ●62 横向挥拍击中吊球 36—48月 ●63 用球拍向前发球1.5m 60-72月 ●64 踢向前踢球1米 24-36月 65 踢球至距离1。8米远、宽70厘米的目标 36-48月 ●66 跑向球,踢固定球 48～60月 67 接双手接自1.5米远处抛来的球 36-48月 68 双手接自1。5米远处地上弹回来的球 48～60月 ●69 扔球后接弹起的球 68-72月 ●70 拍双手连续向下拍球 60—72月 ●71 单手连续拍球3次 60—72月 ●72 左右手轮流向上拍气球4次 60—72月备注： ★——代表观察项目 ▲-—代表观察或直接评估项目 ●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过(P）--记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）—-记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _____ _____ _____ 级别通过中间项未通过总分 ___________________ 三、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X) 参考年龄备注第一次第二次第三次 ▲1 摆弄物品用掌心抓握物品 0—6月 ▲2 用拇指、食指和中指抓握物品 7—9月 ▲3 用拇指和食指捡拾物品 12—24月 4 把物品放入大容器中 10-12月 5 把小物件放入小瓶中 12—24月 ▲6 基本操作能力摇晃玩具 6—12月 ▲●7 推动玩具车 9—12月 ▲●8 拉绳 9-12月 ▲9 伸手入容器中取物 9—12月 10 瓶中取小粒食物 12—14月 ▲11 用食指按动玩具开关 12-24月 12 打开盖子 12-24月 ●13 一只手拿2块积木 12—15月 ▲14 把形状块插入形状板 19-24月 ●15 标准位置敲打物品 24-36月 ▲●16 逐页翻书 24—36月 ●17 扭动玩具发条 24—36月 ★18 双手配合用双手把玩物品 4—5月 ▲19 积木互击 9-12月 ●▲20 双手拆玩具 12—24月 ●▲21 双手拼装玩具 24—36月 ▲22 双手拼装较紧较小玩具 48—60月 ●23 套圈 12-24月 24 拧开瓶盖 24—36月 ●25 穿洞板 48—60月 ●26 手眼协调叠起2块积木 12—24月 ●27 叠起7块积木 24-36月 ●28 叠起10块积木 36—48月 ●29 穿中号的珠子 24-36月 ●30 穿小号的珠子 36-48月 ●31 穿微型的珠子 48—60月 ●32 穿鞋带 36—40月 33 从洞板中拿出小柱子 12—24月 34 将小珠子放进小瓶里 41—42月 35 解扣子 41—42月 36 系扣子 42—48月 ●37 快速对指 48-53月 38 折纸 55-56月 39 握笔写画用掌心握笔 12—24月 40 用拇指、食指和中指握笔 41—42月 ●41 自己握笔在纸上涂鸦 12—24月 ●42 仿画竖线 23—24月 ●43 仿画横线 27-28月 ●44 仿画圆形 33—36月 ●45 仿画十字 39—42月 ●46 仿画正方形 49—50月 47 连线 53—54月 ●48 在指定范围内画直线 36—48月 ●49 在指定范围内画曲线 48—60月 ●50 描画曲线 48—60月 51 线内涂色 48—60月 52 抄写文字 60-72月 ●53 工具使用用刀切开橡皮泥 24-36月 ●54 把橡皮泥搓成条状 36—48月 ●55 拉开或套上笔套 24—36月 ●56 用胶棒贴配对图形 36-48月 ●57 盖印章画 36-48月 ●58 剪纸 25—26月 ●59 剪断纸条 36—48月 60 延直线剪纸 48-60月 61 剪圆形 48-60月 62 剪正方形 48—60月 63 剪复杂图形 60—72月 64 用橡皮擦掉格子内字体 48—60月 ●65 把纸张放进文件袋内 48—60月 66 用直尺划线10cm 60-72月备注: ★——代表观察项目 ▲——代表观察或直接评估项目 ●—-代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过(P)-—记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）--不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _____ _____ _____ 级别通过中间项未通过总分 ___________________ 四、孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录 (P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次 1 语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触 0-6月 2 脸部动作 0—6月 3 手部动作 0—6月 4 迎合的头部与身体动作 6-12月 5 抗拒的头部与身体动作 6—12月 6 分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应 0-6月 7 分辨人的声音与其他声音 0—6月 8 口腔器官的运动双唇的运动 0—6月 9 舌头的运动 6—12月 10 牙齿的运动 6—12月 11 语言模仿模仿单音模仿a、i、u 0—6月 12 模仿o、e、ü 6—12月 13 模仿b、p、m 6-12月 14 模仿h、d、t、g 12-18月 15 模仿k、f、l、s、ch、n、z、c 18—24月 16 模仿j、q、x、r、sh、zh 24-36月 17 模仿叠音词模仿爸爸、妈妈 6-12月 18 模仿嘟嘟 6—12月 19 模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗"、“鸭"、“鹅"的发音 12—18月 20 模仿“大”“好"的发音 18—24月 21 模仿数量“1—10"的发音 18-24月 22 模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音 12—18月 23 模仿动物的叫声与动作 18—24月 24 模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外" 24-36月 25 语言理解名称指令对自己名字有反应 0-6月 26 理解常见物品名称 6—12月 27 理解“你、我、他” 12—18月 28 指认指认身体部位 9—12月 29 指认食物 12-18月 30 指认家具 18—24月 31 指认餐具 24-36月 32 指认家庭成员 12—18月 33 指认自己 18-24月 34 指认动物 30-36月 35 指认上午、下午、晚上 36—48月 36 动作指令理解肯定的动作指令 9-10月 37 理解否定的动作指令 10—12月 38 理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作 18—24月 39 理解“拉车”、“推车"并做动作 36-48月 40 理解“宝宝睡觉”并做动作 36—48月 41 理解“先-—-然后-——"指令 48-60月 42 理解形容词的含义理解大小 24-36月 43 理解多少 24-36月 44 理解长短 36—48月 45 理解高矮 36—48月 46 理解相同 36-48月 47 理解最 48—60月 48 理解事物关系理解整体与部分关系 24—36月 49 理解所属关系 36-48月 50 理解条件关系 48—60月 51 理解因果关系 48-60月 52 理解转折关系 60—72月 53 语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼 9-12月 54 表达“你、我、他" 24—36月 55 表达常见物品 18—24月 56 表达身体部位 24—36月 57 表达水果 24—36月 58 表达不——— 24—36月 59 表达干净、热、冷 24—36月 60 表达大小 24—36月 61 表达多少 24—36月 62 表达最 24-36月 63 表达长短 36—48月 64 表达高矮 36—48月 65 表达胖瘦 36—48月 66 表达粗细 48-60月 67 表达相同与不同 48—60月 68 说短语表达数量的短语如：两只狗 36-48月 69 表达颜色的短语如：红气球 36-48月 70 说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉 24—36月 71 表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝 36—48月 72 表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝 48—60月 73 主动提问主动表达允许或请求 18—24月 74 主动表达特殊问如:这是饼干吗？我能吃吗? 48-60月 75 主动表达原因的问句“为什么” 60—72月 76 复述复述一至两个句子 48—60月 77 复述完整的故事 60-72月 78 主动描述描述正在发生的事情 24—36月 79 描述已经发生过的事情 36—48月评分方法：通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E）—-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过（F）——记0分,表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _____ _____ _____ 级别通过中间项未通过总分 ___________________ 五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次 1 经验与表征按照指令交出物件 12—24月 2 在口头命令下，指出自己的身体部位 24-36月 3 指出玩具动物的身体部位 24—36月 4 示范使用物品 24—36月 5 辨认图片 36-48月 6 指认男孩和女孩 36-48月 7 说出图片中东西遗漏的部分 48-60月 8 说出图片名称 48—60月 9 因果关系简单推理知道动作引起的直接后果 7—14月 10 明白物品间的关系 12-24月 11 示意求助 24-36月 12 分类物品图片分类（功能分类) 48—60月 13 完成简单拼图 60—72月 14 物品图片分类(概念分类） 60—72月 15 配对实物配对 18-24月 16 两种质地物品配对 24—36月 17 排序指出第一、第二和最尾的位置 48—60月 18 依长短排列小木棍 48-60月 19 概念时间概念说出一周包含哪些天 60—72月 20 能分辨图片中的时间（早上、晚上） 60—72月 21 说出四季名称 60—72月 22 回答简单钟面问题 60—72月 23 空间概念掀开盖着自己脸的毛巾 6-12月 24 模仿将物件放进容器 10—16月 25 找寻隐藏的物体 10-16月 26 伸手抓握视线内的物体 6-18月 27 从容器中取出物品 12—24月 28 知道物品的固有摆放方式 12-24月 29 按要求放置物品（上面、下面） 24-36月 30 按要求摆放物品（里、外） 36-48月 31 按要求取物品（前面、后面） 48-60月 32 颜色概念配对红、绿颜色(外形相同） 24—36月 33 配对黄、蓝颜色（外形、大小不一) 24—36月 34 基本颜色分类 36—48月 35 说出颜色名称 36—48月 36 说出常见物体的颜色 48-60月 37 形状概念配对三种基本形状 24—36月 38 基本形状分类 36-48月 39 说出形状名称 48-60月 40 按要求自行画出常见形状 60—72月 41 数前概念依要求指出大小 36-48月 42 指出多少 36—48月 43 指认长短 36-48月 44 说出物件大小 36—48月 45 区别物体的轻重 48-60月 46 辨认一半和整个的东西 60-72月 47 数概念重复2—3个数字 24-36月 48 按指示拿一定数目(1—5个）的物品 48—60月 49 数出2块及7块积木 48—60月 50 唱数 48-60月 51 交出2块及6块积木 60-72月 52 认读数字（1-10） 60—72月 53 重复4—5个数字 60—72月 54 简单加法运算 60—72月 55 简单减法运算 60—72月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E）—-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）—-记0分,表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _____ _____ _____ 级别通过中间项未通过总分 ___________________ 六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录 (P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次 1 社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象 0—6月 2 与熟悉人3米距离内身体接触 6-12月 3 与陌生人3米距离内身体接触 6-12月 4 陌生人走近儿童的身体 12—18月 5 陌生人走近儿童的身体 24—36月 6 安坐 24—36月 7 认识自己认识镜子中的自己 6—12月 8 认识自己的衣服 18—24月 9 知道与回答自己的年龄 24-36月 10 知道与回答父母的名字 36—48月 11 评价自己评价画画（或其他行为）很好 24—36月 12 控制自己儿童执行“不准—--”指令 24—36月 13 社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者 0-6月 14 微笑或发出声音引发照顾者的反应 6—12月 15 微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情 6—12月 16 请求照顾者帮助拿自己想要的东西 12—24月 17 与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应 24—36月 18 与陌生人简单交谈 36-48月 19 维持谈话 48—60月 20 分享 48—60月 21 社交礼仪近距离打招呼对别人的问候（你好）表示惊讶 0—6月 22 用微笑回应别人的问候（你好） 6-12月 23 伸手或拉手回应别人的问候（你好) 12—18月 24 用“好"回应别人的问候（你好） 18—24月 25 用“叔叔好、阿姨好——-”回应别人的问候（你好） 24—36月 26 握手表达问候 36—48月 27 用“早上好、晚上好——-"回应别人的问候 36—48月 28 用“叔叔好、阿姨好-——"问候,并握手 48-60月 29 用“你好”,并握手 60-72月 30 远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好———"回应，并挥手 36-48月 31 自我介绍被动介绍,“XX"回答别人对自己名字的提问 24—36月 32 主动自我介绍:“叔叔好，我叫XX” 36-48月 33 近距离的告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动 0-6月 34 妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸 6-12月 35 妈妈离开时，儿童迈步追,并向前伸开手臂 12—18月 36 妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿 18—24月 37 妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见 24-36月 38 妈妈离开时,说“拜拜"但表情显出不愿意 36—48月 39 妈妈离开时，说“拜拜"并挥手 48-60月 40 妈妈离开时,说“拜拜”并挥手,但对妈妈提出某些要求 60—72月 41 电话告别用“妈妈，再见”回应妈妈的告别 24—36月 42 用“妈妈，再见”，并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别

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