孤独症儿童发展评估——评估表.doc

孤独症儿童发展评估表（试行）学年姓名： 性别: 出生日期： 年 月 日 康复机构: 中国残疾人联合会康复部 制填写说明1.孤独症儿童发展评估表（试行）应按照使用手册的要求，每学年评估三次,每次评估结束,须填写孤独症儿童发展评估记录表.(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。）2。孤独症儿童康复训练效果评估表每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。3。本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。目 录1。孤独症儿童发展评估表1。1孤独症儿童感知觉评估表1。2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1。7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2。孤独症儿童发展评估记录表2。1第一次评估2.1。1孤独症儿童发展情况剖面图2。1。2孤独症儿童情绪行为表现图2.1。3孤独症儿童评估结果分析表2。2第二次评估2。2。1孤独症儿童发展情况剖面图2。2。2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2。3。1孤独症儿童发展情况剖面图2.3。2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3。孤独症儿童康复训练效果评估表3。1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3。2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3。3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3。4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X)参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激06月2注视颜色刺激06月3视觉追视灵活追视46月4追视飘动物体612月5追视快速运动物体1218月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色1620月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色3538月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置3439月13指出动物拼块的正确位置3439月14完成物品拼板4549月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物5862月18视觉偏好对图画感兴趣2025月19表现出使用惯用眼3036月20听觉听觉反应母亲叫名有反应06月21对突发声作出反应06月22听到两侧或身后响声，头会转向声源36月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表89月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音2436月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应36月35对3种不同触觉刺激作出反应 012月36对自己的衣物湿了有反应1224月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重3648月40凭触觉区分干湿3648月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列6072月43触摸物体按轻、重排列6072月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应012月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道1224月47辨别食物的冷热2436月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗4860月50识别混合味道的食物6072月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应012月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对4860月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24-36月55根据气味,说出两种水果的名称2436月备注：-代表观察项目代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）-不计分,表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）-记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干78月2扶桌子由站转至坐地1012月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具1224月4站姿独自站立5秒1224月5站立时能弯腰拣拾地上物品1224月6单脚站5秒30-48月7单脚站10秒左右轮流5360月8脚尖站8秒4352月9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯1224月11爬下楼梯12-24月12坐臀部移动9-10月13坐位转圈911月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起1224月16站姿动作模仿1826月17往前跌时做出向前踏步反应1224月18往侧跌时做出向旁踏步反应1224月19往后跌时作出向后踏步反应2436月20单脚站一边6秒，一边3秒6072月21行走扶一手走1216月22独自行走5步1224月23双手抱大玩具向前行走1224月24侧向行走2122月25走直线2122月26扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯(不扶物)2436月31一步上一级楼梯36-48月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步36-48月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm2436月40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月41跳上高5cm的台阶3648月42跳过高度及膝的栏杆4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步4860月45连续跨马跃步10步4860月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次4860月49跑5秒内在3米距离内来回跑4860月50推站立推球至1。5m远处2436月51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内3648月52桌上推球10次4860月53端单手端半杯水步行3米2436月54双手端盛物托盘步行3米3648月55抛单手-手过肩向前抛球1。2m3648月56双手-手过肩向前抛球1.2m4860月57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月58单手向下抛球至1。2m远处的目标4860月59单手手过肩抛口袋至3米远2米宽目标4860月60双手过肩抛球至1。5m远的目标4860月61击垂直挥拍击中吊球3648月62横向挥拍击中吊球3648月63用球拍向前发球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1。8米远、宽70厘米的目标36-48月66跑向球,踢固定球4860月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1。5米远处地上弹回来的球4860月69扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球6072月71单手连续拍球3次6072月72左右手轮流向上拍气球4次6072月备注：代表观察项目-代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过(P）-记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分,表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）-记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _三、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X)参考年龄备注第一次第二次第三次1摆弄物品用掌心抓握物品06月2用拇指、食指和中指抓握物品79月3用拇指和食指捡拾物品1224月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中1224月6基本操作能力摇晃玩具612月7推动玩具车912月8拉绳9-12月9伸手入容器中取物912月10瓶中取小粒食物1214月11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月13一只手拿2块积木1215月14把形状块插入形状板19-24月15标准位置敲打物品24-36月16逐页翻书2436月17扭动玩具发条2436月18双手配合 用双手把玩物品45月19积木互击9-12月20双手拆玩具1224月21双手拼装玩具2436月22双手拼装较紧较小玩具4860月23套圈12-24月24拧开瓶盖2436月25穿洞板4860月26手眼协调叠起2块积木1224月27叠起7块积木24-36月28叠起10块积木3648月29穿中号的珠子24-36月30穿小号的珠子36-48月31穿微型的珠子4860月32穿鞋带3640月33从洞板中拿出小柱子1224月34将小珠子放进小瓶里4142月35解扣子4142月36系扣子4248月37快速对指48-53月38折纸55-56月39握笔写画用掌心握笔1224月40用拇指、食指和中指握笔4142月41自己握笔在纸上涂鸦1224月42仿画竖线2324月43仿画横线27-28月44仿画圆形3336月45仿画十字3942月46仿画正方形4950月47连线5354月48在指定范围内画直线3648月49在指定范围内画曲线4860月50描画曲线4860月51线内涂色4860月52抄写文字60-72月53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成条状3648月55拉开或套上笔套2436月56用胶棒贴配对图形36-48月57盖印章画36-48月58剪纸2526月59剪断纸条3648月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形4860月63剪复杂图形6072月64用橡皮擦掉格子内字体4860月65把纸张放进文件袋内4860月66用直尺划线10cm60-72月备注:代表观察项目代表观察或直接评估项目-代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过(P)-记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F)记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _四、孤独症儿童语言与沟通评估表 评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作06月3手部动作06月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作612月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应0-6月7分辨人的声音与其他声音06月8口腔器官的运动双唇的运动06月9舌头的运动612月10牙齿的运动612月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u06月12模仿o、e、612月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c1824月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟612月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗、“鸭、“鹅的发音1218月20模仿“大”“好的发音1824月21模仿数量“110的发音18-24月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音1218月23模仿动物的叫声与动作1824月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称612月27理解“你、我、他”1218月28指认指认身体部位912月29指认食物12-18月30指认家具1824月31指认餐具24-36月32指认家庭成员1218月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上3648月36动作指令理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令1012月38理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作1824月39理解“拉车”、“推车并做动作36-48月40理解“宝宝睡觉”并做动作3648月41理解“先-然后-指令48-60月42理解形容词的含义理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解长短3648月45理解高矮3648月46理解相同36-48月47理解最4860月48理解事物关系理解整体与部分关系2436月49理解所属关系36-48月50理解条件关系4860月51理解因果关系48-60月52理解转折关系6072月53语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他2436月55表达常见物品1824月56表达身体部位2436月57表达水果2436月58表达不2436月59表达干净、热、冷2436月60表达大小2436月61表达多少2436月62表达最24-36月63表达长短3648月64表达高矮3648月65表达胖瘦3648月66表达粗细48-60月67表达相同与不同4860月68说短语表达数量的短语如：两只狗36-48月69表达颜色的短语如：红气球36-48月70说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉2436月71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝3648月72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝4860月73主动提问主动表达允许或请求1824月74主动表达特殊问如:这是饼干吗？我能吃吗?48-60月75主动表达原因的问句“为什么”6072月76复述复述一至两个句子4860月77复述完整的故事60-72月78主动描述描述正在发生的事情2436月79描述已经发生过的事情3648月评分方法：通过(P)记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E）-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目 不通过（F）记0分,表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1经验与表征按照指令交出物件1224月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36月3指出玩具动物的身体部位2436月4示范使用物品2436月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分48-60月8说出图片名称4860月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果714月10明白物品间的关系12-24月11示意求助24-36月12分类物品图片分类（功能分类)4860月13完成简单拼图6072月14物品图片分类(概念分类）6072月15配对实物配对18-24月16两种质地物品配对2436月17排序指出第一、第二和最尾的位置4860月18依长短排列小木棍48-60月19概念时间概念说出一周包含哪些天 6072月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）6072月21说出四季名称6072月22回答简单钟面问题6072月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾6-12月24模仿将物件放进容器1016月25找寻隐藏的物体10-16月26伸手抓握视线内的物体6-18月27从容器中取出物品1224月28知道物品的固有摆放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32颜色概念配对红、绿颜色(外形相同）2436月33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一)2436月34基本颜色分类3648月35说出颜色名称3648月36说出常见物体的颜色 48-60月37形状概念配对三种基本形状2436月38基本形状分类36-48月39说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状6072月41数前概念依要求指出大小36-48月42指出多少3648月43指认长短36-48月44说出物件大小3648月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47数概念重复23个数字24-36月48按指示拿一定数目(15个）的物品4860月49数出2块及7块积木4860月50唱数48-60月51交出2块及6块积木60-72月52认读数字（1-10）6072月53重复45个数字6072月54简单加法运算6072月55简单减法运算6072月评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E）-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）-记0分,表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象06月2与熟悉人3米距离内身体接触6-12月3与陌生人3米距离内身体接触6-12月4陌生人走近儿童的身体1218月5陌生人走近儿童的身体2436月6安坐2436月7认识自己认识镜子中的自己612月8认识自己的衣服1824月9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字3648月11评价自己评价画画（或其他行为）很好2436月12控制自己儿童执行“不准-”指令2436月13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者0-6月14微笑或发出声音引发照顾者的反应612月15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情612月16请求照顾者帮助拿自己想要的东西1224月17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应2436月18与陌生人简单交谈36-48月19维持谈话4860月20分享4860月21社交礼仪近距离打招呼对别人的问候（你好）表示惊讶06月22用微笑回应别人的问候（你好）6-12月23伸手或拉手回应别人的问候（你好)1218月24用“好回应别人的问候（你好）1824月25用“叔叔好、阿姨好-”回应别人的问候（你好）2436月26握手表达问候3648月27用“早上好、晚上好-回应别人的问候3648月28用“叔叔好、阿姨好-问候,并握手48-60月29用“你好”,并握手60-72月30远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好回应，并挥手36-48月31自我介绍被动介绍,“XX回答别人对自己名字的提问2436月32主动自我介绍:“叔叔好，我叫XX”36-48月33近距离的告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动0-6月34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12月35妈妈离开时，儿童迈步追,并向前伸开手臂1218月36妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿1824月37妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见24-36月38妈妈离开时,说“拜拜但表情显出不愿意3648月39妈妈离开时，说“拜拜并挥手48-60月40妈妈离开时,说“拜拜”并挥手,但对妈妈提出某些要求6072月41电话告别用“妈妈，再见”回应妈妈的告别2436月42用“妈妈，再见”，并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别