生活自理能力评估表.doc

生活自理能力评估表
姓名： 性别： 年龄:
评估事项、内容
程度等级与评分
可自理（10分）
轻度依赖（8分)
中度依赖(5分）
不能自理(0分）
判断评分
（1）进食：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
-
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助

（2）修饰:梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动
独立完成
在一定帮助下能
完成梳洗活动
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
完全需要帮助

（3)控制大便
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具
完全失禁，完全需要帮助

（4）控制小便
不需协助,可自控
偶尔失禁，但基本上能使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具
完全失禁，完全需要帮助

（5）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
-
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助

（6)上下楼梯
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯
借助较大的外力才能完成上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助

（7）洗澡
独立完成
在一定帮助下能
完成洗澡活动
在协助下和适当的时间内,能完成洗澡活动
完全需要帮助

（8）如厕
独立完成
借助辅助工具能轻松完成
在很多提示和协助下尚能如厕
完全需要帮助

(9）平地行走
独立完成
独立行走45M
借助较大的外力行走
完全需要帮助

（10）床椅移动
独立完成
借助辅助工具能轻松完成
借助较大的外力完成
完全需要帮助

护理措施
合计

注:Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61—99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成.
护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5。协助进食/水；6。协助床上移动;7。需要时床上使用便器；8。根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次;10。需要时协助穿衣.