留守儿童调查情况统计表.doc

留守儿童调查情况统计表
单位： 2007年 月 日
姓 名
性别
年龄
性 格特 点
兴 趣爱 好
病 史情 况
临时监护人姓 名
家 庭
住 址
联 系电 话
备 注
男合计
女合计

注:统计表填报范围是全县中小学、幼儿园，含村小，年龄0至16岁儿童，要建立留守儿童档案，备查.同时填好调查统计表并于10月
30日前报教育局党办备案。(此表统一用A4纸打印）