病理科医疗质量检查考核标准.doc

病理科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
科室软件资料(20分)
1、科室管理
2、依法执业
3、医疗质量管理
4、医疗技术管理（委托服务协议）
5、医疗安全管理
6、质量手册、操作标准、岗位职责、工作制度
7、继续教育、教学管理
8、医师交接班记录本
9、各种温湿度登记本
10、有迟发报告登记本
11、疑难病例登记本
1、文件夹缺一项扣5分
2、目录资料内容缺一项扣2分
3、内容不全一处扣1分
科室上交资料(5分）
临床与医技沟通表
每月3日上交,迟交扣1分，不交扣5分
标本管理 (15分）
标本接收有记录
标本按规定固定、存放
切片标记清楚，按规定保存，记录清楚
蜡块记录清楚，按规定保存
内镜小标本连续切片≤6片
常规切片的优良率≥95%
术中快速诊断切片率≥90％
标本接受无记录扣2分，记录不清楚扣1分，
标本固定不符合要求扣2分，存放不符合要求扣1分，
切片、蜡块存放整齐，无记录扣2分，记录混乱扣1分，丢失1份扣3分。
报告单质量
（20分）
病理报告规范书写，有医师签名
报告单规范书写，有记录.
病理诊断在5个工作日内发出≥90％
病理报告书写内容合格率≥90%
报告单书写规范,1份不合格扣2分，
巨检报告书写清楚、规范，记录者有签字，签字者符合资质要求，不合格记录1份扣1分
外借管理 （5分)

外借切片、蜡块符合医院程序，记录清楚；
发现外借会诊结果与本院不符及时上报主任，有反馈意见.
外借记录有缺陷扣1分/处
外院会诊结果不符者无意见反馈扣2分
服务质量 (10分）
普通病理在5个工作日内完成冰冻病理30分钟内完成。
出院病人电话告知病例报告结果
发现一次服务不到位扣1分
规范诊疗操作
（10分）
有各种诊断、操作规程
发现不规范情况扣2分/例
三基考核
(10分）

业务学习
理论考试
操作考核
不参加者每人次扣1分,不及格每人次扣0.5分
医疗安全与满意度调查（10分）
定期到临床科室征求意见促进工作，
临床满意度≥90％
1、患者投诉一次扣2分，发生纠纷一次扣5分。
2、满意度低一个百分点扣0.5分。
加分奖励
1、指令性任务
2、论文发表
3、新技术新项目
1、指令性任务完成一次加1分，推诿一次扣2分
2、论文发表，一篇加1分.
3、每开展一项新技术新项目加2分。