精神状态评估表.doc

精神状态评估表
姓名: 性别: 评估日期： 评估人员:
认
知
功
能
测验
我说三样东西，请重复一遍,并记住,一会儿问您：苹果,手表,国旗
（1）画钟测验：请你在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分
（2）回忆词语：现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么？
答：
0
画钟正确(画出一个闭锁圈，指针位置准确）并能回忆出2~3个词
分
1
画钟错误(画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0~1个词
2
已确诊为认知障碍，如老年痴呆。
攻
击
行
为
0
无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和言语攻击行为（如骂人，语音威胁,尖叫）
分
1
每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语音攻击行为
2
每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
抑
郁
症
状
0
无
分
1
情绪低落，不爱说话，不爱梳洗,不爱活动
2
有自杀念头或自杀行为
精神
状态
总分
上述三个项目得分之和
分
精神
状态
分级
0 能力完好:总得分为0分
1轻度受损：总得分为1分
2中度受损：总得分为2～3分
3重度受损: 总得分4~6分
级