病历终末质量考核表.docx

终末病历书写质量评分标准
科室： 病人姓名： 住院号： 入院时情况: 危 急 一般
项目　　
缺 陷 内 容　
扣分标准　　
得分　　
扣分理由

病
案
首　　
页　
10　　
分　　
医疗信息未填写　
单项否决　

传染病漏报　
单项否决

血型或HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab书写错误　
单项否决　　

主要诊断选择错误　
3　

无科主任、主（副)任（或病房主管医师）签字　　
2　　

医院感染未填　
2　

药物过敏未填　
2　

非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项)　
1/项

入　　
院　　
记　　
录　　
20
分　　

无入院记录
单项否决　

由实习医师代替住院医师书写入院记录无带教老师签字确认视为缺入院记录　　
单项否决　

入院记录未在24小时内完成　
单项否决　　

无主诉　
单项否决

无现病史　
单项否决　

现病史描述有缺陷　　
3　

主诉与现病史不符　
2　

无既往史／家族史／个人史　
1/项

无体格检查　　
单项否决　

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征　　
3　

无专科检查或无辅助评估记录
3　　

专科查体记录有缺陷　　
2　　

无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷　
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期　
2　　

非标准化书写　　
1/项　　

首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者　
单项否决　　

首次病程未在患者入院后8小时内完成　
单项否决　

患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录　
单项否决　

医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决　

24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录　　
单项否决

对危重症者不按规定记录病程　
单项否决　

疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录　　
单项否决　

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见　
单项否决

病
程
记
录
50
分

无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字　
单项否决

违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求　
单项否决　

中等以上手术无术前讨论记录
单项否决　　

新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意　
单项否决　

无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字　
单项否决

无麻醉记录　
单项否决　

无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字　
单项否决

手术记录未在术后24小时内完成　　
单项否决　

无手术记录　
单项否决

植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中　
单项否决　　

无死亡抢救记录　
单项否决　

抢救记录未在抢救后6小时内完成、危重患者无病情告知记录
单项否决

缺死者家属同意尸检的意见及签字记录　
单项否决　

对病情稳定的患者未按规定时间记录病程　　
3

未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决　

操作无记录　　
5　

自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
5

无术前小结记录
5　

无手术前术者查看病人的病程记录
5

无麻醉医师查看病人的病程记录　
5　　

手术记录内容有明显缺陷
3

治疗检查不当　　
3　

无术后首次病程记录
5　　

无阶段小结　　
3

治疗或检查不当　
3　　

无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)　
2

病情变化时无分析、判断、处理及结果　
3　

异常检查无分析,判断、处理的记录　　
2　

未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明
2　

重要治疗未做记录或记录有缺陷　
5　

无上级医师常规查房记录　
单项否决

上级医师查房无重点内容或未体现教学意识　　
2　

无术后麻醉医师查看病人记录　
3　

术后三天内无上级医师或术者查房记录　　
5

术后三天内无连续病程记录　　
5　

缺出院前一天记录　　
2

缺出院前上级医师同意出院的记录　　
2

非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项

出院　　
记录　
10分　

缺出院(死亡）记录或未按时完成出院(死亡)记录
单项否决

无死亡讨论记录　　
单项否决　　

未按时完成出院（死亡）记录
单项否决

产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误　　
单项否决　　

出院记录无主要诊疗过程记录中内容　　
4　

无治疗效果及病情转归内容　
2　　

无出院医嘱　
2　　

死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符　
2

死亡记录中死亡原因不明确　
2　　

缺护理记录　　
单项否决

非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）　　
1/项　

辅助检查
及医嘱　
5分

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告　
5　　

医嘱（护理级别)与病情不符　
2　

缺输血前相关检查结果,如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功　　
3　　

检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2

非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）　　
1/项　

书写基本要求
5分　

病历中摹仿或替他人签名　　
单项否决

缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整　
单项否决

涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
单项否决　

病历不整洁（严重污迹、页面破损）　
2　

字迹潦草、不能确认　　
2　　

未按规定使用蓝黑墨水书写　　
2

非标准化书写
1/项

本份病历查出缺陷 项，共计扣分为： 分。实际得： 分，最终评价为： 甲、乙、丙级病历
总得分: 检查者签名: 检查时间： 年 月 日