药店首营品种审批表.doc

药店首营品种审批表
填表人: 填报日期: 编号
药品名称

商品名

英文名

剂型

规 格

包 装

生产企业

许可证号

供货方联系人

电话

地址

营业执照

批准文号

注册商标

有效期

储存条件

批发价

零售价

质量标准

适应症或功能主治

采购员意见
签名： 日期: 年 月 日
质管员意见
签名： 日期: 年 月 日
质量负责人意见
签名： 日期: 年 月 日
企业负责人审批
签名： 日期: 年 月 日
注:1、须附上以下资料复印件（加盖企业红章）
（1） 营业执照（2）药品生产许可证(3)生产批文（4）最小包装样板盒说明书
（5）近期药品检验报告书(6）质量标准（7）物价批文（8）GMP证书
2、每个品种填一报表。