评选全市卫生系统青年文明号表.doc

全市卫生系统市级青年文明号申报表
青年集体名称

集体成员人数

负责人姓名

年龄

平均年龄

联系电话

邮政编码

通讯地址

首次获得县区级
青年文明号时间

是否参加过县区级青年文明号培训

是否执行
申报公示

年初是否已
申报争创市级
青年文明号

简
要
事
迹

近
年
来
获
奖
情
况

本
单
位
意
见

　　　　　　　　　盖　章
年　　月　　日
主
管
部
门
党
组
织
意
见

　　　　　　　　　盖　章
　　　　　　　　年　　月　　日
县
区
卫
生
局
意
见

　　　　　　　　　盖　章
年　　月　　日
团
县区
委
意
见

　　　　　　　　　盖　章
　　　　　　　　年　　月　　日
市
卫
生
局
意
见

　　　　　　　　　盖　章
年　　月　　日
团
市
委
意
见

　　　　　　　　　盖　章
　　　　　　　　年　　月　　日
注：本表格一式一份，另附创建材料,1000字左右.
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