湖北省跨省异地就医登记备案表.doc

备案编号： 湖北省跨省异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4。新农合人员类别1。异地安置退休人员2.异地长期居住人员3。常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1。新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省(市、区）地区(市、州）县（区）医疗机构本人（被委托人）签名填表日期经办机构：经办人：经办日期: