湖北省跨省异地就医登记备案表.doc

备案编号：
湖北省跨省异地就医登记备案表
姓名

性别

险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4。新农合
人员类别
1。异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3。常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1。新增
2.变更
社会保障号码

社会保障卡卡号（可选)

参保地
家庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省
(市、区）

地区
(市、州）

县（区）

医疗机构

本人
（被委托人）
签名

填表日期

经办机构： 经办人： 经办日期: