吉林油田公司基本医疗保险管理办法.doc

吉林油田公司规章制度

制度编号：JLYT-RL-01-2014 发布版本：A

吉林油田公司基本医疗保险管理办法

第一章 总 则
第一条 为保障吉林油田公司（以下简称公司）职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人名共和国主席令第35号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇基本医疗保险制度总体规划的通知》（吉政发〔2000〕27号）等文件精神，参照《松原市人民政府关于印发松原市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》（松政发〔2000〕54号）的相关规定，结合公司实际，制定本办法。
发布日期：2014年6月4日
实施日期：2014年6月4日

第二条 基本医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的原则。基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。医疗保障水平与油田经济发展相适应。
第三条 公司在实行基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险制度，并逐步构建多层次的医疗保障体系。
第四条 本办法适用于在公司参加基本医疗保险的参保单位和职工。
本办法所称的职工，包括在职职工、离退休人员及其他参保人员。
第二章 管理机构和职责
第五条 公司基本医疗保险由吉林油田社会保险中心（以下简称社保中心）负责。
第六条 社保中心基本医疗保险管理职责：
（一）贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；
（二）研究、起草基本医疗保险实施办法；
（三）监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；
（四）审定基本医疗保险工作其他重大事项。
第七条 社保中心基本医疗保险经办职责：
（一）负责基本医疗保险基金的征缴；
（二）负责基本医疗保险基金的结算和支付；
（三）负责编制基本医疗保险基金的预算、决算；
（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，并对其履行情况进行监督；
（五）提供医疗保险个人账户信息查询、政策咨询业务。
第三章 基本医疗保险基金
第八条 基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）参保单位缴纳的保险费；
（二）职工缴纳的保险费；
（三）基本医疗保险基金的利息收入；
（四）基本医疗保险费的滞纳金；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第九条 单位缴费按照上年度参保单位工资总额的6%核定。
第十条 在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，离退休人员及二等乙级以上伤残军人不缴纳。
第十一条 参保单位不按时足额缴纳基本医疗保险费，或不如实申报工资总额，致使基本医疗保险费漏缴、少缴的，由社保中心责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四章 参保登记
第十二条 新参加工作的职工，申请享受基本医疗保险待遇，应当自职工签订劳动合同30日内，办理参保登记手续。
（一）参保手续由参保单位人事劳资部门负责办理。办理时需携带身份证复印件和劳动合同原件。
（二）基本医疗保险个人缴费以本人起薪之月工资收入为基数缴纳。个人缴费及划拨个人账户金额从起薪之月起计算。
（三）参保职工自缴费之日起，享受基本医疗保险待遇。
第十三条 参保单位职工因中止劳动关系、死亡或统筹外调出，所在单位人事劳资部门应30日内到社保中心办理参保信息注销手续以及个人账户清算或医疗保险管理转移手续。
第五章 基本医疗保险个人账户
第十四条 社保中心在参保单位为参保职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗账户。
第十五条 基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）基金由下列各项构成：
（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）单位缴费划入个人账户部分；
（三）个人账户资金利息；
（四）纳入个人账户的其他资金。
第十六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。
第十七条 单位缴纳的基本医疗保险费按30％划入在职职工个人账户。其中，在职职工45周岁以上人员为本人上年度工资总额的2.5%；45周岁及以下人员为本人上年度工资总额的1.6%。
第十八条 退休人员按本人上年度养老金总额的4.6%划入个人账户，所需费用由公司另行拨付。
第十九条 个人账户按活期存款利率计息，本金和利息为个人所有，可以结转和继承。
第六章 基本医疗保险待遇
第二十条 已参加基本医疗保险且符合享受待遇条件的职工，可按本办法的有关规定享受基本医疗保险待遇。
第一节 享受待遇条件
第二十一条 参保单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的当月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
第二十二条 参保单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴费而未缴纳医疗保险费的参保单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十三条 职工达到法定退休年龄，参保单位及其职工实际缴纳医疗保险费的年限累计满15年的，退休后不再缴纳医疗保险费。实际缴费年限累积不满15年的，按退休前一年的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，方可享受相应的退休人员基本医疗保险待遇。办理退休手续后，从领取养老金之月起，享受退休人员基本医疗保险待遇。
第二节 待遇标准
第二十四条 职工门诊就医、住院治疗所发生的费用，符合基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录及医疗服务设施标准的，从基本医疗保险基金中支付。门诊就医费用从个人账户基金支付，住院医疗费用从统筹基金支付。
第二十五条 门诊医疗待遇。职工的基本医疗个人账户可用于门诊就医，门诊账户不足时，由个人承担。
第二十六条 住院医疗待遇：
（一）起付标准。职工在一个年度内多次住院，只承担一个起付标准。其中，一、二、三级医院分别为1000元、1100元、1200元。退休人员在上述级别标准的基础上依次降低100元（即900元、1000元、1100元）。
（二）报销比例。职工发生的住院医疗费，扣除起付标准和其它自费的项目后，由医疗保险统筹基金按如下比例支付：
1. 三级医院。在职职工80%，退休人员82%；
2. 二级医院（含吉林油田总医院）。在职职工85%，退休人员87%；
3. 一级医院（含吉林油田总医院所属院所）。在职职工88%，退休人员90%。
（三）最高支付限额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元/人.年。超出统筹金最高支付限额的医疗费，基本医疗保险基金不再支付。
第二十七条 职工住院报销时的起付标准、个人自付比例部分可由职工个人账户基金支付，个人账户基金不足时，由个人承担。
第二十八条 离休人员、老红军、二等乙级以上伤残军人和符合《关于建国前参加工作的老工人退休待遇的通知》（劳人险〔1983〕3号）规定的建国前参加革命工作的退休老工人，享受医疗照顾，其医疗费全额报销。
第三节 住院床位费
第二十九条 职工在定点医疗机构发生的符合规定标准的住院床位费及门（急）诊留床观察床位费，从医疗保险统筹基金支付。低于或等于基本医疗保险床位费支付标准的，以实际床位费结算支付；高于床位费支付标准的，按住院床位费标准支付，超过支付标准的费用，由个人自费。
第三十条 基本医疗保险普通床位费标准为20元/日。二等乙级以上革命伤残军人、工伤医疗及女职工生育住院床位费，参照普通床位费标准执行。离休人员住院床位费标准为80元/日。需隔离以及需进入监护病房（复苏室、ICU）的住院床位费标准为40元/日。层流洁净病房床位费150元/日。
第四节 基本医疗保险诊疗项目
第三十一条 基本医疗保险不予支付的诊疗项目：
（一）服务项目类
1．挂号费、病历工本费、院外会诊费；
2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费；
3．省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。
（二）非疾病治疗项目类
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢体残缺的费用；
2．各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用；
3．各种健康体检；
4．各种预防、保健性的诊疗项目；
5．各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1．应用正电子发射断层扫射装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行的检查、治疗项目；
2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用；
2．除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3．近视眼矫形术；
4．气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1．各种不育（孕）症、性功能障碍及性病的诊疗项目；
2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
3．超计划生育费；
4．各种会议的医药费；
5．机关、企事业单位自设红十字箱药品费；
6．毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用；
7．因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用；
8．因公出差或准假外出期间，因急病住院超过规定时限未补办外诊手续的医药费，以及跨年度超过规定时限未报销的医药费；
9．未经物价和卫生行政部门批准，新开展的检查治疗项目，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；政府定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定零售价格收取的费用；
10．出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用；
11．住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天及以后所发生的一切费用；挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用；
12．治疗期间与病情无关的医药费；
13．超过规定标准的住院床位费；
14．不符合转诊转院规定及未办理手续的医疗费用；
15．其他不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。
第三十二条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目：
（一）诊疗设备及医用材料类
1．应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、χ—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗。每次费用在200-300元之内的，报销时降低5个百分点；每次费用超过300元的，报销时降低10个百分点；
2．体外震波碎石与高压氧治疗，报销时降低5个百分点；
3．心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，报销时降低10个百分点。使用进口人工器官和体内置放材料的，其费用按国产人工器官和体内置放材料的价格报销，没有国产价格的，按进口价格的50%报销；
4．省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，报销时降低10个百分点。
（二）治疗项目类
1．血液透析、腹膜透析，报销时降低5个百分点；
2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，报销时降低10个百分点；
3．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，报销时降低10个百分点。
第三十三条 基本医疗保险不予支付的生活服务设施费用：
（一）就（转）诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费及其它特需服务费用。
第七章 就医及医疗费用报销
第三十四条 基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理。社保中心通过与定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定机构”）签订定点医疗服务协议，明确双方的权利与义务。两定机构的管理规定，由社保中心制定。
第三十五条 两定机构应遵循因病施治、合理检查、科学用药的原则为职工提供合理、必要的医疗服务，并建立与基本医疗保险管理相适应的管理制度，切实履行定点医疗服务协议。
第三十六条 两定机构应当设置专门部门，配备专职人员，负责基本医疗保险工作，严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定，不得擅自扩大服务范围或通过伪造资料、费用单据等不正当手段取得医疗保险基金。
第三十七条 定点零售药店必须保证基本医疗保险药品目录内药品的供应和药品质量，并严格执行物价部门规定的药品价格。
第三十八条 定点医疗机构为患者使用目录以外应由个人自费的药品、诊疗项目和服务设施时，应履行告知义务，并征得患者或家属同意。
第三十九条 门诊处方实行限量制度。处方一般不得超过7日用量，需较长时间服药的慢性疾病患者，最多不超过30日量。
第四十条 严格控制出院带药。临床治愈者不予带药；好转和未痊愈者出院时确需带药的，只能携带口服制剂，但最多不超过7日量。
第四十一条 职工就医管理：
（一）门诊就医
1．职工因病门诊就医，需持医疗保险IC卡到两定机构直接刷卡购药，无需现金支付，由社保中心与两定机构进行结算。
2．异地住勤工作的在职职工、异地定居的离退休人员，因病就医，需到异地定点医疗机构就医。门诊医疗费用先行垫付，然后持门诊处方及门诊票据到社保中心所属保险所报销。
3．因公出差、探亲期间发生急诊，可就近到当地的定点医疗机构就医，门诊医疗费用先行垫付，然后持门诊处方及门诊票据到社保中心所属保险所报销。
（二）住院就医
1. 职工因病住院应到定点医疗机构就医。职工住院时需出示患者医疗保险IC卡，方可办理住院手续。定点医疗机构应认真核对职工身份，确保人、卡一致。
2．异地住勤工作的在职职工、异地定居的离退休人员，因病住院就医，需到异地定点医疗机构就医，并在办理入院手续的5个工作日内，到社保中心备案并办理相关手续。住院医疗费用先行垫付，医疗终结后，到社保中心所属保险所报销。
3．在因公出差、带薪年休假、探亲等外出期间突发疾病的，可就近到当地的定点医疗机构就医，并在办理入院手续的5个工作日内，到社保中心备案并办理相关手续。住院医疗费用先行垫付，医疗终结后，到社保中心所属保险所报销。
第四十二条 异地住勤工作的在职职工、异地定居的离退休人员在异地居住一年以上的，可以申请选择1-2所定点医疗机构就医。原则上应选当地定点医疗机构（公立），年度内不得变更。
第四十三条 职工转外就医治疗。职工因病情需要需转外治疗的，应由吉林油田总医院提出转诊意见，到社保中心办理审批备案手续。
（一）转院条件。经过吉林油田总医院诊断不能确诊的疑难病症患者；由于设备或技术的限制无法为患者提供检查、诊断和治疗的重症患者。
（二）转院原则。转外就医必须按照逐级转诊、先省内后省外的原则。
（三）转院程序。转诊就医实行“转诊审批制度”，由经治医生提出转诊申请，经科主任确认签字，医务科审核、主管院长审查，报送社保中心审批备案。
（四）定点医院
1．省内医院：吉林大学一、二、三医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、长春中医学院附属医院、省内各精神病院、九台结核病院、长春市结核病院、农大医院（限脑囊虫）、吉林省职业病医院、吉林市职业病医院、吉林省肝胆病医院。
2．省外医院：北京307医院（限血液病、放射病、肿瘤）、中国医学科学院肿瘤医院、北京安贞医院（限心胸外科）、北京阜外医院（限心胸外科）、北京天坛医院（限神经外科）、北京积水潭医院（烧伤、骨纤维）、天津血液病研究所（限血液病）、上海第二军医大学肝胆医院（限肝胆疾病 ），北京同仁医院、北京301医院、北京大学第一临床医院、北京大学人民医院、北京协和医院为综合性转诊医院。
上述医院是指医院本部，不包括分院和协作医院。
（五）其它规定
1．在办理转院过程中，由吉林油田总医院负责核实转外就医人员身份，如发现冒名转诊结算报销的，追究经由医师及科室主任的责任。
2．出现所转疾病与治疗疾病不一致的情况，追究经由医师及科室主任的责任，患者所发生的医疗费用不予报销。
3．除急诊、急救和已办理异地居住的情况外，未办理外转诊手续发生的医疗费用不予以报销。
4．患者未到转外指定医院就医，且未提供所外转医院出具的转往其他医院证明材料的医疗费用不予报销。
第四十四条 转外及其它异地就医的，医疗终结后，可直接到社保中心所属保险所办理报销手续。报销时，需提供医疗保险卡正反面复印件（正反面印在一张A4纸上）、出院证明（原件）、住院收据（原件，有财政监制章和现金收讫章）、费用明细或费用清单（原件，有结算处印章）、病历复印件（包含以下内容：住院病案首页、出入院记录（或死亡证明）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、会诊单、手术及手术护理记录单、护理记录）、患者本人和代办人身份证复印件。
（一）转外治疗的，还应携带《吉林油田社会保险中心外转诊就医审批单》；
（二）异地住勤工作的在职职工、异地定居的离退休人员，还需填写《吉林油田异地就医人员住院身份确认单》；
（三）在因公出差、带薪年休假、探亲等外出期间，突发急病住院治疗的，还需携带外出的相关证明，同时填写《吉林油田异地就医人员住院身份确认单》。
第八章 监督与处罚
第四十五条 社保中心应建立基本医疗保险基金的监管制度、财务预（决）算制度和内部审计制度，接受上级主管部门的审计与监督检查。
第四十六条 职工有下列行为之一者，由社保中心负责追回已支付的不合理费用，予以通报批评，暂停6-12个月基本医疗保险待遇，在此期间内停止向其个人账户划入资金。构成犯罪的，移交司法机关依法处理：
（一）将本人医疗保险IC卡、就医证件转借他人就医使用的；
（二）与两定机构勾结，使用个人账户资金购买保健品、营养品、治疗仪器和非医保药品的；
（三）在两定机构开具检查治疗或购买药品后，供他人使用的；
（四）在两定机构开具检查治疗或购买药品后，非法倒卖的；
（五）虚开医疗收费票据、伪造就医病历、处方的；
（六）虚报、重报、多报医疗费用的；
（七）患有特殊病种和指定慢性病（以下统称为慢性病）的职工有本条第四项行为的，经查实情况属实，除按本条规定处罚外，属首次非法倒卖慢性病药品的，暂停其12个月所有慢性病种待遇；属再次非法倒卖慢性病药品的，取消其慢性病待遇和申报资格；
（八）其他违反基本医疗保险有关政策规定的。
第四十七条 两定机构有下列行为之一者，由社保中心负责追回已支付的或拒付已发生的不合理医疗费用，并按违规费用追加1-2倍处罚。同时，给予责任人通报批评、取消相关医务人员处方权。构成犯罪的，移交司法机关处理：
（一）未认真查对医疗保险IC卡，未能及时发现和制止冒名就医现象，造成医疗保险基金损失的；
（二）未经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目（急救、抢救除外）；
（三）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；
（四）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；
（五）以为参保患者治疗为名，开具药品处方或购药凭证，串通参保患者兑换现金或有价证券；
（六）开具虚假处方，虚构医疗材料；
（七）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；
（八）分解处方、超量开药、重复开药；
（九）超过本人执业范围为职工开具处方；
（十）提供虚假病历、医疗收费票据、检查化验报告单和出具虚假诊断证明书以及协助职工冒名、挂名住院，造成医疗保险基金损失的；
（十一）其他违反医疗保险有关政策规定的。
第四十八条 公司社会保险工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由社保中心追回基金损失，并给予涉事人必要的行政处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关。
第九章 附 则
第四十九条 本办法中的实施证据：
（一）《吉林油田社会保险中心外转诊就医审批单》，编号NKMP-RL-04；
（二）《转外治疗就医延期治疗审批表》，编号NKMP-RL-05；
（三）《吉林油田异地就医人员住院身份确认单》，编号NKMP-RL-06。
第五十条 本办法如与国家、吉林省有关政策相抵触的，以国家、吉林省有关政策为准。
第五十一条 本办法由吉林油田社会保险中心负责解释。
第五十二条 本办法自发布之日起施行。原《职工基本医疗保险实施方案》（吉油劳字〔2001〕52号）、《职工基本医疗保险制度改革实施细则》（吉油劳险字〔2001〕9号）、《吉林油田社会社保中心关于职工就医和医疗管理的规定》（吉油社保字〔2006〕9号）同时废止。

编写部门：社保中心
编 写 人：李存田
审 核 人：兰 浩
批 准 人：张德有

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