精神病人危险性评估表.doc

精神疾病病例诊断复核及危险性评估表
病例计算机网络编号
姓名

复核诊断为

一、攻击行为相关情况
1. 既往史、个人史
是
否
攻击、冲动行为史

有犯罪史

严重自伤、自杀行为史

药物、酒精滥用史

具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征

具有反社会型、冲动型人格特征

早年不良家庭环境，遭受父母虐待

2。 目前情况

有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状

有攻击性、威胁性语言或行为

有明显的社会心理刺激

有药物、酒精滥用

缺乏较好的社会支持系统

其他 （请指明)

二、目前肇事肇祸危险度分级(近一月外显语言和行为）
无符合以下1—5级中的任何行为。
0级
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合,针对财物.不能接受劝说而停止
3级
持续的打砸行为，不分场合,针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。
5级
三、在最近半年内，符合1－5级的肇事肇祸行为次数
1级
次
4级
次
2级
次
5级
次
3级
次

四、总体危险度（由评估医生判定，并在相应数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7

评估者签名 评估时间 年 月 日