工程签证单范例.doc

工程签证单编号:1标段名称西安市城东B标通信管道工程单项工程名称樱花路通(金花路-勤工路）信管道工程施工单位西安市市政建设（集团)有限公司签证日期2011。05。12签证原因及依据： 人行道局部花砖破碎太多，增加花砖用量和垃圾量。签证部位和范围： 九州物流至鸿运物流段（56#人孔井之间）签证内容和工程量：破碎面积60m （551.2）m （回收率80)60 m80=48 m （正常破碎率20%）12 m 破碎率面积=4812=36 m 增运垃圾一车附件：1.图纸() 2。工程计算书（） 3。影像资料（)施工单位意见监理单位意见建设单位业务部门意见（盖章）负责人：经办人：年月日（盖章）负责人：经办人:年月日(盖章）负责人：经办人:年月日注：此表一式6份，施工单位3份,监理单位1份，建设单位2份。