工程签证单范例.doc

工程签证单
编号:1
标段名称
西安市城东B标通信管道工程
单项工程
名称
樱花路通(金花路-勤工路）信管道工程
施工单位
西安市市政建设（集团)有限公司
签证日期
2011。05。12
签证原因及依据：
人行道局部花砖破碎太多，增加花砖用量和垃圾量。

签证部位和范围：
九州物流至鸿运物流段（5＃~6#人孔井之间）

签证内容和工程量：
破碎面积60m² （55×1.2）m
（回收率80％)60 m²×80％=48 m²
（正常破碎率20%）12 m²
破碎率面积=48—12=36 m²
增运垃圾一车
附件：1.图纸(√) 2。工程计算书（） 3。影像资料（√)

施工单位意见
监理单位意见
建设单位业务部门意见

（盖章）
负责人：
经办人：
年月日
（盖章）
负责人：
经办人:
年月日
(盖章）
负责人：
经办人:
年月日
注：此表一式6份，施工单位3份,监理单位1份，建设单位2份。