美容院顾客资料登记表.doc

编号：
美容院顾客资料登记表
建卡日期: 卡号：
顾客姓名: 年龄： 职业：
一、皮肤状况分析
1.皮肤类型：
□中性皮肤 □油性皮肤 □混合性皮肤
□缺水型油性皮肤 □缺水型干性皮肤 □缺油型干性皮肤
2.皮肤状况：
①皮肤质地 □光滑 □较粗糙 □粗糙 □极粗糙
②毛孔大小 □很细 □细 □比较明显 □很明显
③皮肤弹性 □差 □一般 □良好
④肤色 □红润 □有光泽 □一般 □偏黑 □偏黄
□苍白、无血色 □较晦暗
⑤颈部肌肉 □结实 □有皱纹 □松驰
⑥眼部 □结实紧绷 □略松驰 □松驰 □轻度鱼尾纹
□深度鱼尾纹 □浮肿 □脂肪粒 □轻度黑眼圈
□重度黑眼圈 □暂时性眼袋 □永久性眼袋
3。皮肤问题：
□色斑 □座疮 □老化 □敏感 □过敏
□毛细血管扩张 □日晒伤 □瘢痕
其他：
①色斑分布区域 □额头 □两颊 □鼻翼
②色斑类型 □黄褐斑 □雀斑 □晒伤斑 □炎症后色素沉着
③皱纹分布区域 □无 □眼角 □唇角 □额头 □全脸
④皱纹深浅 □浅 □较浅 □深 □较深
⑤皮肤敏感反应症状 □发痒 □发红 □灼热 □起疹子
⑥座疮类型 □白头粉刺 □黑头粉刺 □丘疹 □脓包
□结节 □囊肿 □疤痕
⑦痤疮分布区域 □额头 □鼻翼 □唇周 □下颌 □两颊 □全脸
二、护肤习惯
1.常用护肤品 □化妆水 □乳液 □营养霜 □眼霜
□精华素 □美白霜 □防晒霜
2.常用洁肤品 □卸妆液 □洗面奶 □香皂
3.洁肤次数/天 □2次 □3次 □4次 其他：
4.常用化妆品 □唇膏 □粉底液 □粉饼 □腮红
□眼影 □睫毛膏 其他：
三、饮食习惯
1。饮食爱好 □肉类 □蔬菜 □水果 □茶 □咖啡
□油炸食物 □辛辣食物 其他：
2.易过敏食物：
四、健康状况
1。是否戴隐形眼镜 □是 □否
2。是否进行过手术治疗？ □是 □否
手术内容:
3。易对哪些药物过敏：
4。生理周期 □正常 □不正常
5.有无以下病史： □肝炎 □肾疾病 □妇科疾病
其他：
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