麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格.doc

表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）

申请单位：（盖章）

医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□

主管部门：（盖章）

申请时间： 年 月 日

表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

目 录

一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度

表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称

医疗机构代码

床位数

地 址

邮政编码

电话号码

平均日门诊量

医疗
机构
负责
人
姓名

医疗管理部门负责人
姓名

药学部门负责人
姓名

签名

签名

签名

印签

印签

印签

药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称

采
购
人
员
姓名

身份证号码：

签名

印签

医疗
机构
公章

年 月 日

表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
医疗机构名称

医疗机构代码

地 址

电 话

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量

医疗机构（公章）
年 月 日
主管部门（公章）

年 月 日
药品管理负责人签章

医疗机构法定代表人
（负责人）签章

批准处室意见：
审核人签字：
批准
单位
意见

（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知

医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：

药 事 管 理 委 员 会
麻醉、精神药品的管理小组

××××医院

年 月 日

表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表

药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量

注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：
年度麻醉药品注射剂购用计划表

药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门
核定用量

填报医疗机构(公章)

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：（签章）

年 月 日

卫生行政部门审批意见

印章

年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表八：
麻醉药品注射剂增补购用计划表

报请时间： 年 月 日
药品名称
规格
计量
单位
上年度 库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量

填报医疗机构(公章)

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：（签章）

年 月 日

卫生行政部门审批意见

印章

年 月 日

说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表九：

麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称：

期间： 年 月 日至 年 月 日
品 名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目前已 购买量
期间使用量
现库
存量
备注
总计
手术用 数量
非手术用数量

表十：
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位：
日期
凭证号
批号
有效期
供货/领出
单位
入库验收
出 库
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量

表十一：
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注

说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人

麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
表十三：
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录

报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量

不合格原因：

拟处理意见：

报告人： 复核人：
审批处理意见：

审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：

经办人： 复核人： 日期： 年 月 日

表十四：
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位

说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

表十五：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因

退库部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年 月 日
收药部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年 月 日
说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
表十六：
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科（区）名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
监销人
销毁数

说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表十七：

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批 印鉴卡号：
申请部门

销毁物品名称
空安瓿
单 位
支
数 量

空安瓿的收
集起止日期
年 月 日 至 年 月 日
拟销毁地点

拟销毁方式

经办人
联系电话

经办人： 年 月 日

批准人： 年 月 日

二、空安瓶销毁清单
品 名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位

三、现场销毁记录
销毁日期： 年 月 日 销毁地点：
销毁方式： 销 毁 人：
复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：

负责销毁的部门： 卫生行政部门：
（印章） （印章）
年 月 日

说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表十八：

麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
印鉴卡号：
品 名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
报废原因
申请报废部门

医疗机构审批意见

（印章）

审批人：
审批日期： 年 月 日

卫生行政部门意见

（印章）

审批人：
审批日期： 年 月 日
销毁日期

销毁地点

销毁方式

特药管理员

现场负责人

卫生行政部门名称

卫生行政部门监销人

说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
表十九：
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单

报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
数量
失窃时间

失窃情况描述：

报告人：
报告时间： 年 月 日
处理意见：

审批人：
审批日期： 年 月 日
处理结果：

经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。
表二十：
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部 门： 药品名称：
时 间
交班时数量
接班人
确认数量
交班人
接班人
备注
年
月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

规 格： 剂 型： 单 位：

表二十一：
医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
（上、下）半年报表
药品名称
规格
初期库存
购进数量
使用数量
期末库存
备注

填报单位（公章）　　填报人：　　联系电话：　　填报日期： 年 月 日
　　注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
　　2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。
表二十二：
麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表

日期
领用（报废）科室
领用
报废
保管员
领用（报废）人
处方起止编号
张数
处方编号
张数

注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定 药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。
专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。
麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。