病历上交流程.doc

病历上交流程
随着国家法律法规对病历质量及病案管理的规范，及我院电子病历信息化建设,为进一步加强病历（案）管理及提高终末病历质量,特制定了病历上交流程，医务部现将具体事项及要求通知如下：
1、 病人出院或死亡后，其住院病历应由管床医师完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写，护理人员完成护理文件的书写。并要求临床科室在完成病历临床书写及对病历的质控检查后5个工作日内由科室上交到病案室，以提高病案的归档率和归档质量;
2、 对于5个工作日内不能上交的病历（死亡、疑难、危重病例等），科室需向病案室说明不能按时上交的原因.
3、 科主任外出或休假.由副主任或科室负责人代理主任签字、评分、质控完善病案
4、 护士长外出或休假。由科室内质控护士代理护士长整理、质控、上交病案.
5、 如果科室内无副主任、负责人在由护士长交到病案室核对好后。双方登记好并按上的姓名住院号带主任回来后到病案室签字、整理.（暂不归档，不复印）
新出院病历流程患者出院或死亡
管床医师完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写
护理人员完成护理文件的书写
科室质控医师及质控护士完成对病历的质控检查。
科室主任签字
护士长签字
科室将病历送交病案室病历归档 （出院5个工作日内）