社区慢病管理的内容和办法.doc

高坑镇社区卫生服务中心社 区 慢 病 管 理 的 内 容 和 办 法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理,强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个,规范管理一个，力求规范管理率达到100。一、建立个人及家庭健康档案。内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况(并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照社区高血压、糖尿病病例管理流程管理。三、健康教育(一)高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。（二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案.进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求,有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。七、预约下次访问时间。详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊.掌握转诊指征,社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题,急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去,病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略,进行三级预防，减少并发症,降低致残率，提高人民生活质量.