外三科院感制度.doc

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外三科医院感染管理制度
目 录
一、外三科医院感染管理名单及职责……………………2
（一）医院感染管理小组名单
（二）医院感染管理小组职责
（三）医院感染联络员和兼职医生的职责
（四）医院感染兼职护士的职责
（五）外三科医务人员医院感染管理职责
二、外三科医院感染管理制度……………………………4
（一）基本要求
（二）医院感染病例报告要求
|三、主要感染部位预防控制与无菌技术要求 ……………5
（一）中心静脉相关性血流感染预防控制措施
（二）尿管相关感染预防控制措施
（三）手术部位感染
四、无菌技术操作的管理制度………………………………11
五、多重耐药预防控制（含抗菌药物合理应用的管理）..12
（一） 发现与报告
（二） 标本送检要求
（三） 防控措施
六、消毒隔离制度 …………………………………………13
七、手卫生制度 ……………………………………………15
八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测………………………16
九、一次性使用无菌物品的管理……………………………17
十、医务人员职业防护………………………………………17
十一、医疗废物的管理………………………………………18
十二、医院感染管理科室自查、奖惩、培训制度 ………19

一、 外三科病房医院感染管理及职责
（一） 医院感染管理小组名单
组长：李海洋
副组长：王艳
医院感染兼职医生：高光剑（院感联络员）
医院感染兼职护士：吕合霞（手卫生） 姚祖兰 （一次性用物 ） 李菲（消毒隔离）
（二） 医院感染管理小组职责
1、 负责外三科医院感染管理的各项工作，根据外三科医院感染特点，制定管理制度，并组织实施。
2、 对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低外三科医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
4、 监督检查外三科抗感染药物合理使用情况，以减少多重耐药菌的产生。
5、 组织外三科的医师、护士，进行有关预防、控制医院感染知识的培训。
6、 监督外三科医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。
7、 做好对护工、保洁员、配膳员、患者、家属及其他探访者卫生学管理与宣教。
8、 按时完成环境卫生学监测、紫外线强度监测等监测工作，做好记录。
9、 了解和督促外三科有关医院感染管理制度的贯彻执行情况，对存在的有关问题，提出改进意见。对医院感染管理科反馈的问题，进行整改并落实。
（三）医院感染兼职医生(联络员高光剑)的职责
1、积极配合院感科的各项临床检查工作，及时上传下达院感的相关文件、制度，并做好每个月检查反馈的上报。
2、对外三科的医院感染病例做好登记、上报，完成对多重耐药菌感染病人的各种隔离措施，以及对医护人员的相关防护措施的培训。
3、督促检查外三科医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。
4、掌握外三科住院病人的基本情况，及时做细菌培养，药敏试验和其它有关检查，定期统计分析外三科医院感染情况，及时向外三科病房感染管理小组组长（李海洋） 汇报。
5、认真做好外三科院感文件、资料的收集与整理，并积极的同院感科专职人员进行互动、沟通，进一步开展医院感染的预防、控制与管理工作。
6、每月监督检查外三科医生手卫生依从性执行情况.
7、外三科手术后病人由院感联络员（高光剑）随访并记录登记
（四） 医院感染兼职护士（吕合霞）的职责
1、 督促检查外三科病房消毒隔离制度落实情况、指导外三科病房正确与合理使用消毒剂，监测使用中消毒剂浓度、一次性使用物品的管理和环境卫生学效果监测。
2、 协助督导主管医师及时上报医院感染病例，及时了解外三科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施
3、监督并检查外三科医务人员无菌操作、手卫生、消毒、隔离、一次性使用无菌医疗物品管理和医疗废物管理的各项制度落实情况，并对存在的问题进行分析及整改。
4、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。
5、监督并检查多重耐药菌感染（或定植）病人的隔离、控制执行情况。
6、做好外三科医务人员职业暴露与职业防护，及时填报外三科医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。
7、负责外三科病房人员的手卫生的培训工作，尤其新上岗护士、医生、护工、保洁人员，并监督落实情况，发现问题及时纠正。并做好对探视者及其他科室医技人员的卫生学管理工作。
8、每月监督检查外三科医务人员手卫生依从性执行情况，监督医疗废物管理情况。并协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。
（五）外三科医务人员医院感染管理职责
1、 （一严格）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、 （二发现）发现医院感染病例；发现医院感染流行趋势。
3、 （二及时）及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，及时填报报告感染管理科。
（三掌握）掌握医院感染诊断标准；掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用;掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
4、（三责任）协调调查：发现法定传染病协调调查； 员工培训：参加组织预防、控制医院感染知识培训；宣教指导： 对患者、家属、陪护人员进行预防医院感染知识的宣教工作与指导。
二、 外三科病房医院感染管理制度
（一） 基本要求
1、 医院感染管理小组人员应明确及严格落实各自的职责。
2、 医务人员须积极参加医院感染管理相关知识培训，并掌握外三科病房医院感染相关制度及流程。
3、 医务人员掌握外三科病房医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
4、 定期自查医院感染管理情况，并存在的问题进行分析及改进。
（二） 医院感染病例报告要求
1、 散在病历报告：医务人员在诊治病人的过程中，发现病人有疑似院感病历时，严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染做出准确判断，经诊治医生及时向科室院感小组负责人报告，并于24小时内上报至医院院感科。只要临床诊断医院感染就可上报，不必等病原体结果，72小时未上报算为漏报。
2、 医院感染暴发的报告及处理
（1） 医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
凝似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
（2） 流行、暴发的报告：（a）科室出现感染暴发或流行趋势时，立即向医院院感科报告，院感科立即向主管院长报告，并报告医务科等相关部门。（b）经查证为院感流行或暴发时，医院应于24小时上报至省级人民政府卫生行政主管部门。（c）发生重大的医院感染事件时，医院应于12小时上报至省级人民政府卫生行政主管部门。（d）发生重大的医院感染暴发时，按照《国家突发公共卫生事件报告工作规范》进行报告。
（3） 医院感染暴发处理流程
护士长
医院感染暴发 住院总及医院感染管理联络员 组长 讨 论、调查及讨论 记录感染工作手册
院感科

（三）主要感染部位预防控制与无菌技术要求
（1）中心静脉相关性血流感染控制措施
置管时：严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单（巾），置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。
A、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点的皮肤，置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
B、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
C、选择合适的静脉置管穿刺点，成人尽可能选锁骨下静脉。
D、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求，消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
E、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
‚置管后
A、应当尽量使用无菌透明，透气性好的敷料覆盖穿刺点。
B、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布2天，无菌透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
C、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
D、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%乙醇或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物，如有血迹等污染时，应当立即更换。
E、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
F、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应立即更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染时应立即更换。
G、严格保证输注液体的无菌。
H、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
I、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎，导管故障时，应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。
J、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
K、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
（2）尿管相关感染预防控制措施
置管前
A、严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。
B、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期，外包装破损、潮湿、不应当使用。
C、根据患者年龄、尿道、手术方式等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
D、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
E、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
‚置管时
医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
A、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
B、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
C、充分消毒尿道口，防止污染，要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用，男性：先洗净龟头及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
D、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
E、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
ƒ置管后
A、 妥善固定尿管，避免打折，弯曲，保证集尿管高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
B、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
C、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
D、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检，留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
E、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌洗以预防尿路感染。
F、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒，留置导尿管期间，应当每日会阴擦洗2次。
G、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
H、长期留置导尿管的患者，不宜频繁更换导尿管，若导尿管堵塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密封性被破坏时，应当立即更换导尿管。
I、患者出现尿路感染时，应当立即更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
J、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管的时间。
K、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，留取尿液进行微生物L、病原学检测，拔除导尿管后，患者自行排尿3次或3次以上，测残余尿，残余尿小于100ml为合格，医务人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
（3）手术部位感染的预防与控制措施
基本管理要求
（a）外三科病房住院总每3个月分析外三科病房手术部位的感染情况，包括感染率，病原体及危险因素。
（b）外三科病房住院总对新上岗的医师、护士及研究生进行手术部位感染防控的培训。
（c）当出现手术部位感染聚集性发生时，及时上报院感科，分析原因进行处理，多部门一起查找原因，包括手术室、病房、手术医生、护士及患者方面。
‚预防与控制
（a）手术前
A、尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再手术。
B、有效控制糖尿病患者的血糖水平。
C、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染；建议患者在术前一日或当日用肥皂沐浴或沐浴，术前不要常规采用去毛方法来降低SSI发生的危险性，如果必须去毛，在手术当日或手术开始前即刻进行，最好使用电动推刀。
D、消毒前要彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，采用碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤。清洁部位皮肤消毒应以切口为中心，从内向外消毒，污染部位应出外向内消毒，消毒范围应在手术野外扩展≥15cm，如需延长切口，做新切口或放置引流时，应当扩大消毒的范围。
E、如需预防应用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分---1小时内给予单剂量的抗菌药物。
F、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
G、患者有开放伤口，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术室限制区。
（b）手术中
A、医生进入手术室，应按照《手术室更鞋流程》、《手术室着装标准图》进行更鞋，并正确着装，手术衣仅限在手术室内穿。
B、上台医生按照《外科手消毒流程》进行外科手消毒，刷手后双手并拢于胸前，保持在腰部以上肩部一下位置，且手掌高于手肘，以防止肘部水流下污染手掌。
C、正确穿无菌手术衣，戴无菌手套。手术衣被污染，手套破损时应及时更换。
D、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则。
E、手术医生尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织的损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
F、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
G、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流瓶。
H、每台手术后，应对手术室环境及物体表面进行清洁，被血或其他体液污染时，及时采用500mg/L含氯消毒剂进行消毒。
（c）手术后
A、 严格遵守无菌技术和消毒隔离原则.
B、 严格掌握换药的适应症：术后无菌伤口换药如无特殊反应，3~5天第一换药；感染伤口，分泌物较多应每天换药一次；新鲜肉芽创面，隔1~2天换药一次，严重感染或或置引流的伤口及瘘管等，应根据引流量的多少，决定换药的次数。
C、医务人员接触患者手术部位，换药前后应当进行手卫生。
D、应保持切口处敷料干燥，有渗透等情况时及时更换。更换敷料时，应要严格遵循无菌技术原则及换药流程(按清洁伤口、污染伤口、感染伤口、隔离伤口依从进行）。
E、对特异性感染如气性坏疽、朊毒体、不明原因病原体。应在最后换或指定专人负责。
F、特殊感染伤口的换药用过的器械按要求专门处理，直接弃入双层黄色垃圾袋内并做好标记。
G、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
H、医师、护士要定时观察患者手术部位情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对手术部位感染部位及时诊断、治疗和报告。
I、对化疗患者感染预防：化疗患者免疫力低下，应与感染患者隔离开，化疗患者出现骨髓抑制时，最好住单间或床旁隔离，医务人员接触患者前应洗手，接触患者戴口罩，尽量减少与患者的接触。
三、 无菌技术操作的管理制度
1、无菌物品按批号或过期日期由近至远摆放。放入干燥的拒柜内，在有效期内使用。
2、使用后的器械及敷料包应放在污染区，并及时送供应室更换。一次性注射器、输液器用后作为医疗废物处理。
3、一次性小包装的棉球，纱布等敷料一经打开，使用时间不得超过24小时，所以最好用小包装。无菌持物钳及容器应每周更换，进行高压灭菌。
4、碘酒、酒精封闭保存，每周更换2次。容器每周灭菌2次。
5、严格执行无菌操作原则，注射应做到一人一针一管一经一带一用一消毒，压脉带使用后应侵泡或高压灭菌后方可再用。换药应做到一人一碗一灭菌，换药所用的溶液用注明启用时间，启封后使用时间不能超过24小时。换药时应先换清洁伤口，后换污染伤口。
6、缝线使用一次性的小包缝线。不宜重复使用。
7、治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品不能放在一个层面上。
四、多重耐药菌预防控制措施（含抗菌药物合理应用的管理）
（一）发现与报告
多重耐药菌感染或定植的患者要做到及时发现，早诊断、早报告和早控制。各医务人员应提高对多重耐药菌的认识的敏感度与防控意识。主管医生一经接收检验科多重耐药菌阳性结果时，应立即上报医院感染联络员（高光剑），并在长期医嘱中开“床旁隔离”医嘱，责任护士按相应的防控措施进行隔离。及时登记在多重耐药菌隔离措施记录单。医院感染联络员应督促及检查各项措施的落实情况，严密关注其它患者有无同种病原体感染的倾向，并及时给予控制。住院患者发生MDRO医院感染，应填写医院感染病例报告表并于24小时上报院感科，发生MDRO医院感染暴发时，应在2小时内电话报告院感科及医务科。
（二） 标本送检要求
及时，正确送检病原学标本，并参考病原学的药敏结果，合理使用抗菌药物。
1、分泌物常规检查+革兰染色的操作方法；先用无菌生理盐水清洗2遍，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。
2、细菌培养的操作方法：先用无菌盐水清洗2遍，再用含生理盐水无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔壁后放入无菌试管中，塞上试管塞送检。但厌氧菌培养时应吸取深部标本，而不能擦拭表面，同时切记要使用厌氧培养基进行培养。如：闭锁性脓肿用碘酒和酒精消毒皮肤后，用灭菌注射器穿刺抽取全部脓液送检，疑为厌氧菌感染时，排去针管内空气将针头插入灭菌橡胶塞内送检。
（三）防控措施
1、病人安置，首选单间隔离，如不能单间隔离，应进行床旁隔离，同类多重耐药菌感染或定植的患者安置在同一房间；
2、诊疗操作中的手卫生，多重耐药菌感染或定植的患者，责任护士，主管医生应最后对其进行诊疗，护理操作要正确洗手；
3、完成对MDRO感染患者或定植者的诊疗护理操作后，应及时脱去手套及隔离衣。
4、抗菌药物的合理应用：及时送检标本，根据药物结果选用抗菌药物。
5、环境、物品的管理与消毒
（1）环境清洁与消毒：收治多重耐药菌感染或定植的患者房间，应使用专用的物品、对环境物表进行清洁，消毒。
（2）诊疗用品：体温表、听诊器、血压计专人专用；患者出院后进行体温表、听诊器、血压计（除外袖带），先进行清洁，再使用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带先清洗，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗后晾干使用。
（3）轮椅、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后由保洁员用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇擦拭消毒。
6、医疗废物的管理：患者房间放置医疗废物专用桶，患者使用产生的生活垃圾按照医疗废物处理。
五、消毒隔离制度
1、病室内应注意每日通风换气2-3次，每次15~30分钟，每月大扫除一次，窗帘每年换洗一次,遇污染时立即清洗。
2、地面：地面无明显污染时，由保洁员采用湿式清洁的方式进行清洁，当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁，最后用2000-5000mg/L含氯消毒剂进行地面的消毒处理，作用30分钟后再清洁。
3、物体表面：室内用品如桌子、椅子、床头柜等的表面无明显的污染时，采用湿式清洁：当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁，最后用500-1000mg/L含氯消毒剂进行物体表面的擦拭消毒作用30分钟再清洁。
4、监护仪、导线、每次使用后由责任护士用500mg/L含氯消毒剂湿式清洁，整理、备用。
5、床单元：每日两次湿式清洁和消毒床单元（500mg/L含氯消毒剂），遇污染应及时清洁和消毒，病床应湿式清扫。一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后消毒。患者住院时间长时，病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。由医院专职人员（洗衣房工作人员）进行收取和消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒（紫外线照射）。
6、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
7、体温计等用后立即(8-4)消毒处理。一次性便器固定使用，保持清洁。
9、特殊感染和突发疫情的常规消毒、终末消毒处理。
特殊感染：指气性坏疽病原体等
突发疫情：突发原因不明传染病的病原体
（1）常规消毒
A、伤口的消毒：采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选用碘伏原液擦拭消毒。
B、诊疗器械的消毒，应使用双层医疗垃圾袋包装，并注明“气性坏疽感染”字样后，送消毒供应消毒中心统一处理。
C、物体表面的消毒：此类患者最后使用换药室，处置室，使用后对换药室，处置室进行物体表面消毒，500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，至少作用30分钟。
D、病房、换药室、处置室表面有血液、体液等明显污染时，随时消毒，先用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，至少作用30分钟，再进行表面的清洁。
（2）终末消毒：采用3%过氧乙酸熏蒸，具体方法为：1g/m3加热熏蒸，湿度70-90%，密闭24小时。
10、消毒剂的使用制度
（1）种类：安尔碘、乙醇、碘伏、含氯消毒剂、速干手消毒剂
（2）应用
① 皮肤消毒：安尔碘、乙醇、碘伏
② 浸泡消毒：含氯消毒剂（体温表、扫床套）
③ 速干手消毒剂：用于手消毒
④ 含氯消毒剂使用后保持密闭状态，避免挥发，并现配现用，配置相应浓度后，由配置人员检测浓度是否合格。
10、保洁人员的监督
护士长每日监督并每周检查保洁人员工作一次，检查内容包括病室地面、物品表面和厕所卫生，公共区域如走廊、治疗室、换药室、护士站、医生办公室、休息室卫生、手卫生、消毒液的使用等。
六、 手卫生制度
1、在病房的医生办公室、护士站、治疗室、换药室、污洗间等洗手池旁配备洗手液、干手设施、洗手图；在走廊、输液车、口服药车配备速干手消毒剂。
2、洗手池边配备洗手液、干手纸巾，脚踏式生活垃圾桶。每日由专人负责查看皂液、干手纸巾使用情况，使用完及时补充，保证医务人员的使用。
3、洗手池贴有六步洗手图示。发现洗手图有污渍或发霉时随时更换。
4、护士长或兼职护士每日监督工作人员手卫生落实情况。
5、对放射科等辅助科室人员密切监督其手卫生执行情况。
6、速干手消毒剂为一次性包装，不得倒入其它瓶内使用。
7、手卫生培训及监测：每月由护士长（或感控护士）负责对医务人员、护理员、保洁人员及新入院患者进行手卫生培训，培训正确的洗手方法及洗手指征。
8、不同操作情况下的手卫生要求：
（1）医务人员在直接接触患者前后实施手卫生。
（2）医务人员在对患者实施诊疗操作前后实施手卫生
（3）医务人员在接触患者血液、体液和分泌物后，摘掉手套后，接触患者使用过的物品后实施手卫生。
（4）医务人员从患者的污染部位移到清洁部位实施操作时实施手卫生。
（5）手上有明显的污染，应当使用流动水洗手；无明显的污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
七、坏境卫生学及消毒灭菌效果监测
1、空气培养：对治疗室、换药室每月一次。其细菌菌落总数应≦4cfu/m3；暴露时间15min。
1、使用中消毒剂监测：碘酒、乙醇、安尔碘每季度做一次细菌培养，其细菌菌落总数应<l00cfu/ml；含氯消毒剂每日配制时须进行化学监测，以确保其有效浓度。
2、紫外线灯强度监测
@ （1）新紫外线灯管每半年监测一次；累计时间超过1000小时,应每季度监测一次；
（2）监测方法：开启紫外线灯5分钟后将指示卡置紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色。使用中的紫外线灯辐照强度不低于70VW/cm2，凡低于70VW/cm2者应及时更换灯管。
（3）紫外线灯管每周清洁后用75%乙醇消毒一次,并记录。
八、一次性无菌物品管理
1、管理：一次性使用无菌物品专人管理
2、登记：每班进行清点，检查和交接，并在“无菌物品登记本”上签字。
3、储存：存放于换药室无菌物品柜内，物品按批号或过期日期由近至远摆放。
4、使用：使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等；使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，由护士长报告护理部，院感科，设备科，同批未用过的物品必要时封存备查。
5、用后处理：按照医疗废物分类标准进行处理。用后的一次性使用医疗物品严格按照医疗废物分类处理，做好登记及签字，不得随意丢弃或卖给任何单位或个人，严禁流入社会。
九、医务人员职业防护
（一）、标准预防 ：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
（二）标准预防基础上采取措施：
1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并注意防止被针头、刀片等锐器刺伤或划伤。
2、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能单手盖帽；禁止有手直接接触污染的针头、刀片等锐器。
3、操作中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。
5、医务人员进行有可能接触病人血液，体液的诊疗、护理和实验操作时。操作完毕，脱去手套后并且立即洗手或手消毒。
6、在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩，防护眼镜；有可能血液、体液大面积的飞溅或有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
7、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。
8、发生锐器伤等职业危害后，积极处理局部伤口，院感内网下载填写登记表后立即报告院感科，院感科存档备案。
9、配置化疗液体应使用生物安全柜。
10、紫外线消毒：应避免对人体的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服保护。
11、液体化学消毒、灭菌：应防止过敏及对皮肤、粘膜的损伤。
十、医疗废物的管理
1、严格按《医疗废物分类目录》分类
损伤性废物：医用针头、医用锐器、载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管等，其他能够刺伤或割伤人体的废弃锐器。
感染性废物：被血液、体液、排泄物污染的物品；隔离或者疑似传染病产生的生活垃圾；
废弃的血液、血清；使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械。
2、装入黄色垃圾袋口封口（3/4）；锐器类医疗废物必须装入防渗漏的容器。
3、夜班护士按要求填写医疗废物外包装警示标识并粘贴在外包装上，放在污物间。
4、填写医疗废物交接登记本，夜班护士与收集人员员交接、称重、登记双签字，要求填写的内容完整，科室资料保存三年（治疗室护士负责）。
十一、科室对本科室医院感染管理自查、培训、奖惩制度
1）、自查制度
自查频率：每月1次
‚自查内容：每周一次进行院感交班，回顾上周院感病例；抗生素使用及I 类切口的预防用药的合理性；对于多重耐药菌感染的患者防控； 手卫生依从性，手卫生的正确性；消毒液配置及浓度；无菌操作；医疗废物分类、交接、登记、三联单保存等（根据院感科相关文件、制度做出相应的补充）。
ƒ检查者：高光剑、吕和霞、李菲、姚祖兰
④被检查者：外三科全体医护人员
2）培训制度
培训频率：每月举行一次院感的相关知识、文件的学习、讲座
‚培训的内容：院感定义、抗生素的合理使用；多重耐药菌感染患者的预防与控制；正确的洗手方法、速干手消毒剂应用、洗手指征；医疗废物处理流程；医院感染的暴发的报告流程；职业暴露的防护；医疗废物分类、交接，、登记、手术病人手术合理用药的时机、合理性、疗程等（根据院感科相关文件、制度做出相应的补充）。
ƒ培训者：高光剑、吕和霞、李菲、姚祖兰
④培训对象：外三科全体医护人员
院感奖惩制度
奖励
1、及时发现医院感染暴发流行趋势，及时上报、积极配合院感科进行调查者，奖励100元。
2、每年度医院感染管理评选优秀个人，分别奖励金额科室给予相应金额。
3.医院月质控个人表现突出者，给予奖励100元。
处罚
1、医院感染病例报告：漏报医院感染病例1例扣罚责任人50元。散发医院感染病例超过24小时上报的扣罚责任人20元，出现医院感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任人100元，造成严重后果者，交由医院感染管理委员会处理。
2、医院感染病例调查表及院感手册：未及时、正确填写表格，扣罚责任人20元
3、每月未按要求对诊疗区域空气、物体表面进行的清洁及消毒，并在规定时间做空气、物表培养，扣罚责任人50元。各项培养监测记录缺项、不完整、错误扣罚责任人50元。
4、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任人10元；专职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任人20元。无监测记录或记录不规范扣罚责任人10元
5、专职人员检查时发现紫外线未正常工作时，扣罚责任人20元。紫 外线灯管无日常维护保养记录扣罚责任人10元
6、诊疗操作结束后未及时清除台面、器械血渍、污渍者扣罚责任人10元
7、科室无菌物品管理未按效期先后顺序规范放置、扣罚责任人20元，发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任人50元。科室洁污物品未分开放置扣罚责任人10元
8、诊疗操作未按要求规范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罚责任人10元
9、不能正确掌握卫生手消毒流程者扣罚责任人10元
10、不能正确使用快手手消毒剂扣罚责任人10元
11、诊疗操作前后未执行手卫生者扣罚责任人10元
12、发生职业暴露未按要求上报者，扣罚责任人10元
13、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。
14、生活垃圾中发现医疗垃圾，扣罚责任人10元。
15、锐器没有放置在锐器盒中，扣罚责任人100元。
16、诊疗操作结束后未正确处置医疗废物，扣罚责任人10元

外三科感染管理小组
2013年5月22日

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