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第三章 患者安全自查表
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
准备文件夹，将相关材料集中保管
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
科室学习“身份标识的制度规定（见绿皮书101页），科室人员熟悉内容规定、抽考
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1. “患者身份确认的制度、方法和核对程序（见绿皮书26页）” 打印
2. 培训上述制度（强调至少同时使用两种患者身份识别方式），
3.尤其护理要有培训、学习记录。
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
1. “患者转科交接制度和流程参考见绿皮书5-7页” 打印
2. 要求护理组各有一个
3、重点科室参考医院的制度，制定相应的转科病人工作职责和流程，放在登记本首页
3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
1、“使用“腕带”作为识别身份标识的制度规定”护理部有，打印
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3．2．1．1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【Ｃ】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
1. “开具医嘱相关制度与规范（见绿皮书134页）”打印
2.澄清流程医院统一下发。科室强调学习
3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3．2．2．1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【Ｃ】
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3．下达口头医嘱应及时补记。
1. “抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（见绿皮书136页）”
2.科室人员熟知本制度，科主任抽考，严格执行
3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3．2．3．1
有危急值报告制度与处置流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
1.临床危急值处理管理职责及流程（已下发）
2.科室危急值登记本登记完整，处理及时，时间要具体。
3.科室学习培训上述制度（强调病程记录6小时内完成，
4.要有培训学习记录，每月进行总结，提出改进意见，有记录。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3．4．1．1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【Ｃ】
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生依从性达100%。
1.按OA网上院感下发的所有相关材料，组织学习有记录（院感本）
2.科室严格按照要求执行，科室进行学习、抽考有成绩。
3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3．4．2．1
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
【Ｃ】
1．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。
1.医院手卫生培训。
2.科室宣教、图示
3.有培训学习记录，并考核（有试卷和成绩）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3．5．1．1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【Ｃ】
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
1.培训“特殊药品的使用管理制度”，要有培训学习记录。
3．5．1．2
有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【Ｃ】
1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
1.培训“高浓度电解质等特殊药品标识和贮存方法的规定”，要有培训学习记录。
2.科室警示标识
3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3．5．2．1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【Ｃ】
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5．正确执行核对程序≥90%。
1. 有“输液反应应急预案”，科室人员熟知，严格执行
六、临床“危急值”报告制度
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。
3．6．2．1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
本项同3．2．3．1的要求一样
1. 打印“临床危急值制度处理及流程（已下发）”
2. 科室设立危急值登记本。
3.培训上述制度（强调病程记录中要有反应，要求病程记录6小时内完成，处理当中医嘱和病程记录的时间要落实到分），要有培训学习记录。
4.每月进行总结，提出改进意见，有记录。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．7．1．1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【Ｃ】
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
1. 参考护理部“防范患者跌倒坠床的相关制度”，结合自己科室的情况制定一个相关的制度，有跌倒坠床风险的患者要在病程记录中体现出来。
2. 护理部要有相应的护理告知书
3.培训上述制度，要有培训学习记录，科室人员熟知制度内容。
4. 检查科室警示标识是否齐全，特殊科室必须强调。
3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3．7．2．1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
【Ｃ】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1.护理部有“患者跌倒坠床意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程”，
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3．8．1．1
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
【Ｃ】
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2．有压疮诊疗与护理规范。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1.护理部有“压疮风险评估与报告制度、工作流程”，请与护士长核实并打印。
3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。
3．8．2．1
落实预防压疮的护理措施。
【Ｃ】
1．有预防压疮的护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。
1.护理部有“预防压疮的护理规范及措施”，请与护士长核实并打印。
2.有学习培训记录
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
科室需要准备的内容
有或无
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
1. “医疗安全（不良）事件的报告制度与流程”（已下发红头文件），途径是网上直报。
2. 科室培训上述制度，还要培训网上直报的方法，要有培训学习记录，要进行考核（考卷、成绩）
3.质控小组要把“报告医疗安全（不良）事件”列入常规工作中，
3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。
3．9．2．1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
【Ｃ】
1．建立有医务人员主动报告的激励机制。
2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
1.在培训中强调主动报告是奖励机制而非惩罚制度
2. “重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（见绿皮书）”打印
3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
3．9．3．1
定期分析医疗安全信息，
利用信息资源改进医疗安全管理。
【Ｃ】
1．定期分析安全信息。
2．对重大不安全事件进行根本原因分析。
1.社工科定期通报医疗安全信息
2.科室学习、分析、结合科室工作情况，强调科室医疗安全
十、患者参与医疗安全
评审标准
评审要点
3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3．10．1．1
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
【Ｃ】
1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。
3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
1. 医院统一下发
2. 向患者交待病情，进行健康教育、治疗方案一定要有替代方案。
3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3．10．2．1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｃ】
1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
科室强调特殊检查治疗签字制度
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