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再谈痛风的「8-分诊断」

再谈痛风的「8 分诊断」
随着痛风人群的不断壮大，痛风的诊断和治疗也不断地受到大家的关注。痛风作为一种慢性晶体性关节炎，与其他风湿病不同，一旦误诊，疾病的治疗和管理就会出现严重偏差。所以痛风的诊断和鉴别诊断应特别慎重。
痛风诊断金标准
痛风的生理基础是血尿酸水平升高。早在西元三世纪，罗马医师盖伦利用解剖的方法对痛风石（尿酸盐）进行了描述。随着科学技术的进步（如图 1），尿酸盐晶体沉积关节面引发痛风被证实，奠定了尿酸盐晶体检测的金标准地位。

图 1 关节镜下的痛风石晶体
尿酸盐晶体检查虽是金标准，但由于该检查不仅是有创检查，还需要由有经验的医生操作，且需考虑穿刺部位（小关节或特殊部位）及穿刺本身阳性率的问题，所以临床应用一直受到局限。
痛风分类标准
金标准应用受限，大部分情况下痛风的诊断只能依赖分类标准。自 1977 年 ACR 提出了痛风的分类标准以来，荷兰、日本、欧盟、亚太地区等也先后发布了多项痛风诊治相关共识和指南，都倾向适用于急性痛风的诊断，而对慢性痛风的诊断效力不足；同时这些标准大多都是总分类项中满足几项可以诊断痛风，不能凸显出某些项目的重要性。
荷兰的 Janssens 针对社区医生设计的痛风的诊断评分表（图 2），虽然其适用性尚待验证，但这种按分类项权重赋分的思路受到了重视。

图 2  Janssens 的社区痛风诊断量表
2015 年 ACR/EULAR 颁布的痛风新标准就很好地体现了这一点（图 3）。分类标准包含 3 个项目，8 个条目，共计 23 分，但只需满足 8 分即可诊断痛风。

图 3  ACR/EULAR 痛风诊断新标准
2015 年 ACR/EULAR 痛风新标准诊断效能较高，敏感性 92%，特异性 89%，同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。另外，该新标准包括一个适用标准（即使用该标准的前提条件）、一个确诊标准（即金标准）和一个分类标准，很贴近临床诊疗；而且还可以访问美国风湿病学会、欧洲抗风湿联盟的网站进行在线计算，及大地方便了医生患者。下面是 2 个痛风诊断新标准的 APP：安卓版和 苹果版。
但该新标准制定时还是把高尿酸血症患者和有尿酸盐晶体沉积但无临床症状的患者排出在外了。当然由于痛风的异质性，一些特殊病例也可能不满足新标准，需要临床医生参考既往标准和金标准个性化判断，这并不足为奇。
另外，痛风的发生是长期高尿酸血症的结果，同时也是一种慢性疾病。临床医生不可忽视高尿酸血症防治和痛风的管理（如图 4 图 5）。

图 4 高尿酸血症的治疗路径

图 5 痛风的治疗路径
参考文献 :
Kienhorst L B, Janssens H J, Fransen J, et al. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study[J]. Rheumatology (Oxford),2015,54(4):609-614.
eogi T, Jansen T L, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Ann Rheum Dis,2015,74(10):1789-1798.
中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-920.