彩超检查申请单教学教材.doc

彩超检查申请单

彩超检查申请单
急诊□  门诊□ 住院□
姓名：
性别：
年龄：

科室：
床号：
住院号：
病史摘要：  

临床诊断：  

检查目的：

申请医师：
申请日期： 年  月     日 
彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）
腹部
浅表器官彩色多普勒
血管彩色多普勒
超声心动图
腹部
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眼球
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颈动脉及椎动脉
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心脏彩色多普勒及左心功能
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肝胆
肝胆胰
肝胆胰脾
肝胆胰脾双肾
肝胆胰脾双肾肾上腺
其他：
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腮腺及周围淋巴结
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颈静脉
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颌下腺及周围淋巴结
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上肢动脉（□左 □右）
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室壁运动分析
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甲状腺及颈部淋巴结
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上肢静脉（□左 □右）
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乳腺及腋下淋巴结
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下肢动脉（□左 □右）
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阴囊睾丸附睾
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下肢深静脉（□左 □右）
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精索静脉
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下肢浅静脉（□左 □右□大隐 □小隐）
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泌尿系
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体表肿物（注明部
位： ）
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双肾输尿管
膀胱
前列腺精囊
膀胱残余尿量测定
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肾及肾动脉
超声造影
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其他：
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肾静脉（“胡桃夹”征）
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肿块超声造影（注明部位： ）
肌肉及骨骼
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腹部大血管
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膝关节（包括腘窝）
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门静脉系统
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血管超声造影（注明部位： ）
胸腹腔
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小儿髋关节
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动静脉造瘘术前上肢血管
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胸腔及胸水穿刺定位
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其他：
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血液透析动静脉内瘘上肢
血管检

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腹腔及腹水穿刺定位

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胃肠道（阑尾）

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其他：
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其他：

超声引导下的临床操作：
妇科

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人工流产
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子宫附件（经阴道彩超）

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清宫术
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子宫附件（经腹彩超）

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乳腺包块旋切
产科

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颈内静脉置管
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早期妊娠

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穿刺活检
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中期妊娠

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晚期妊娠

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床边彩超（出诊）

如有特殊检查要求请与超声科联系：58237

 检查须知： 
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查； 
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）