药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书.doc

《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》
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企业名称（盖章）

注册地址

机构类别

经营方式

法定代表人

身份证号

企业负责人

身份证号

质量负责人

身份证号

质量机构负责人

身份证号

经营范围

仓库地址

许可证编号

GSP证书号

许可证发证日期

许可证有效期至

联系人

联系电话

传真

法定代表人签字
年 月 日
市
县（区)
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审栏
有无违反药品监督管理等法规被立案调查或未结案的情况

经办人（签字）：
    年    月    日
营业面积人员资质审查意见

经办人(签字）：
年    月    日
初审
意见

                          审核人：  
年  月  日（公章）
现场检查情况
检查时间
检查组成员 
自：   年   月   日

至：   年   月   日
组长:
组员:

检查结论

公示情况

公示形式
公示结果
自：    年   月   日
至:    年   月   日

市级药监部门审批意见

审查意见
经办人：       
              年   月   日 
审核意见

负责人：
          年   月   日 
审批意见

   审批人：         
年   月   日（公章)

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