药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书换发申请表企业名称(盖章)注册地址机构类别经营方式法定代表人身份证号企业负责人身份证号质量负责人身份证号质量机构负责人身份证号经营范围仓库地址许可证编号GSP证书号许可证发证日期许可证有效期至联系人联系电话传真法定代表人签字年 月 日市县(区)药品监督管理部门初审栏有无违反药品监督管理等法规被立案调查或未结案的情况 经办人(签字): 年 月 日营业面积人员资质审查意见 经办人(签字): 年 月 日初审意见 审核人: 年 月日(公章)现场检查情况检查时间检查组成员自: 年 月 日 至: 年 月 日组长:组员:检查结论公示情况公示形式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日市级药监部门审批意见审查意见经办人: 年 月 日审核意见 负责人: 年 月 日审批意见审批人: 年 月 日(公章)3