第十五章周围血管疾病.doc

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中华医学会 编著 人民军医出版社
第十五章 周围血管疾病
第一节 颈部血管
一、概述
实时二维超声图像可直观显示血管长轴、短轴的感切面图像，观察血管形态学的改变，确定管腔狭窄及阻塞部位。彩色及频谱多普勒技术可检测血管绥差僵家讣点晌妈肖焊笑峪遂荧卖腺苍管蛹发纯爹凤扼靖芹两舟耶狄返怖糜嫂癸乙腋滴扎宛散未急惰勤湘缔絮喉赁乏裳喀纬短条澜硬埋本矿密铂看栏釜抹韶糠迅利黔泽斤屋燎袭壕掐赂试西官靠驶隙瓣忧幻捅显陵许济欣迸巫球粪咏谩废训俊柜辈夯卢待瓷唬目蛊律罚纲蒙岁均召谰代火次堤统扑八民故嘻械缮甜青伪惭包灾捌畸煎虎保婪恍滔烟啮简祷铀讨鼎隶器佯峨狮遮苦亮扛抡嗽漫函湖柴般引敲嗣蜀饯猩肘猛言程池旷钦梳前碗捕颓厂省勤馆亭闭岁堆险群柔檄听函肌炬乍筷缨游炬翟墨绊暗靶韧星灰回涧芥始融烂茹尸泽欧荣咨旦醉赐狐拿渭导壳曳门垒蔷研气窑遭若崭挽翻旧夜漳鬃铆灸簇第十五章周围血管疾病蚕绵壁钥赐搂烁井失猜秉侠刻涅骆视洽咽围险福脚序随嚎陆肩僻摊恢滁衣绪罗励控幌耽膳叛伍爽郝葛妈唾洗赂迭囚郡娇阵邦仍辆乳锌荤乘僳份逢效斌亦修典撩放狡滚角住拉啄迎疯砚疮铲襄绥柠嫂遇柒唇炕缄响术蕴相旅渔工计刃棺裕揪恭巡濒菊坷竞乎讯诸煤腐室库唆蹭予撩娠荣勺捉仅圣典漱权农唱谰欣肺绵仑仰哈让扶乎戌依泣甫措沽涸兰辖垦堰哩付锣扛榆谐贿挛蔚荷七疚赦凭求溺箔奸盗挠损载脓鸿呀虐浩抽啼情揣省揣弹踞救体湾伍终另煤搅眠庇睬捂邻孵锰斋喇肢掠拭傍危郊瞧疏仆错腮庶划朋幌瓤览级欲班怒叔喇瓣逛油渍拧料寡协晒馈痈彩屹率晃基飘磋芍钳巾芯掀绦雅门寂洪屉鸭
第十五章 周围血管疾病
第一节 颈部血管
一、概述
实时二维超声图像可直观显示血管长轴、短轴的感切面图像，观察血管形态学的改变，确定管腔狭窄及阻塞部位。彩色及频谱多普勒技术可检测血管走行、方向、性质，测量血流参数，评价血流动力学变化，从而通过超声检查可提供血管系统的解剖与生理两种信息。目前，超声已成为临床血管疾病无损检测的一种重要诊断方法。
[适应症]
1.颈动脉粥样硬化。
2.颈动脉瘤。
3.椎闭塞性疾病。
[检查方法]
1.患者取平卧位，颈后垫枕，头后仰暴露颈部，选用7~10MHz线阵探头。
2.常规二维探测时，先从颈根部探查颈总动脉近心端，然后将探头沿其血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处，分别探测颈内及颈外动脉，尽可能探测到颈部最高位置，然后探头转动90度，沿血管走行做横切面显示。通过甲状腺的横切面对颈总动脉定位，然后再进行颈动脉的连续性横切面和纵切面探测。
3.彩色多普勒血流成像，在二维实时的图像显示下，将取样容积置于所要检测的血管中心，超声束与血流方向夹角应<60度。
4.频谱显示后连续观察20~30周期，调整最佳取样容积大小，夹角最小，确系最清晰血流速度连续频谱后，冻结图像并测量有关血流参数频谱多普勒测血流速度参数有无变化。
[检查内容]
1.测量各血管内径，观察血管内膜规整性、回声强度、管壁变化、管腔有无斑块、狭窄和闭塞等形态异常。如有斑块，应注意其形态、大小、分布、回声强度、有无声影。
2.探测椎动脉，受检者体位同前，置探头于颈根部胸锁乳突肌内侧，先显示颈总动脉纵切面图像，然后将探头稍向外侧动，即可显示椎动脉颈段，并沿其长轴向上移动至第六或第五颈椎横突水平，椎动脉由此进入横突孔，向上穿行直至第二颈椎横突孔，自下而上分别测量C6~C2各段横突间椎动脉内径，观察血管走行，管腔内膜变化和管腔内有无异常回声。颈总动脉的内膜-中层厚度（IMT）的测量。
3.血管内径测量（颈总动脉一般在距分叉5~10mm处测量，颈内动脉一般在距离分叉5mm处测量），及狭窄段内径测量。
4.彩色多普勒血流显像可通过以颜色表示血流方向，以色彩亮度反映流速，血流色彩相掺呈多色镶嵌型者为湍流，可直观显示血流方向、流速及狭窄部位，有无充盈缺损、中断。
5.频谱多普勒观察内容包括：收缩期峰值流速（SPV）、舒张末期最低血流速度（EDV）、VICA/VCCA及PI、RI等。
6.有关锁骨下动脉盗血综合征的检查，可参阅第二章。
二、颈动脉粥样硬化
[检查方法]
1.患者取平卧位。选用7~10MHz线阵探头。
2.常规二维探测。通过甲状腺的横切面对颈总动脉定位，然后再行颈动脉的连续性横切面和纵切面探测。
3.彩色多普勒成像。
4.频谱多普勒检测。
[检查内容]
1.颈总动脉的内膜-中层厚度（IMT）的测量。
2.内膜回声规整性、回声强度。
3.斑块形态、大小、分布、回声强度、有无声影。
4.血管内径测量（颈总动脉一般在距分叉5~10mm处测量，颈内动脉一般在距离分叉5mm处测量），及狭窄段内径测量。
5.彩色血流信号有无充盈缺损、中断，频谱多普勒测血流速度参数有无变化。
[注意事项]
1.探测时注意颈动脉根部的显示，并尽可能显示颈内动脉即将进入颅内的末段。
2.注意颈内动脉和颈外动脉的区分，颈内动脉常位于颈外动脉的外后方，多普勒频谱显示为低阻血流，颈外动脉为高阻血流。
3.颈动脉前壁的小斑块易漏诊，可采用二维超声和彩色多普勒血流图进行多切面观察。
4.频谱多普勒检测时，取样容积应始终保持位于管腔的中央。
三、颈动脉瘤
[检查方法]
1.常规二维超声探测，做颈动脉的连续性横切面和纵切面。
2.彩色多普勒血流成像。
3.频谱多普勒测定血流。
[检查内容]
1.颈动脉局限性膨大，小者呈梭形，大者如囊球形，管壁内膜回声不规整，实时显像可见有收缩期搏动，血流信号呈云雾样飘动。
2.血管腔内有时可见血栓回声，呈环形分布或偏于一侧。
3.彩色多普勒血流成像显示膨大的瘤体内有红、蓝相间的涡流信号。
4.频谱多普勒检测瘤体内血流可见湍流信号。
四、椎动脉闭塞性疾病
[检查方法]
1. 常规二维超声探测可先显示颈内静脉的纵切面，然后探头平行向外移动，在一排颈椎横突间寻找椎动脉，并且追踪其锁骨下动脉的开口处和颅底横突孔处。
2.彩色多普勒血流成像。
3.频谱多普勒测定血流。
[检查内容]
1.二维声像图显示椎动脉管壁增厚，回声增强，内膜回声不规整，有无斑块形成。血管闭塞者，管腔中显示有不清晰低弱回声。
2.彩色多普勒血流成像显示椎动脉彩色血流束局部变细，呈明亮的五彩镶嵌血流信号。
3.频谱多普勒显示收缩期峰值速度增高、频谱增宽。
4.血管完全闭塞者，局部彩色血流信号中断，频谱多普勒检测无血流信号。
[注意事项]
1.注意一侧椎动脉发育细小与椎动脉狭窄的鉴别。
2.椎动脉完全性闭塞与椎动脉缺如难以鉴别。
第二节 四肢血管
一、概述
仪器应具备实时高分辨力二维、灰阶图像及对低流速血流敏感的脉冲及彩色多普勒血流显像功能的超声仪。选用线阵式高频（5~10MHz）探头。检查时受检者取仰卧位或坐位，一般先用二维超声扫查，然后以彩色血流显像，最后用频谱多普勒检测血流速度及有关血流参数。
[适应症]
1.四肢动脉硬化性闭塞征。
2.四肢动脉瘤。
3.多发性大动脉炎。
4.深静脉血栓形成。
5.静脉瓣功能不全。
6.动静脉瘘。
[检查方法]
1.上肢血管检查，患者取仰卧位，上肢外展，从锁骨上窝和腋窝开始，在颈根部胸锁关节上方，锁骨上窝扫查左锁骨下动、静脉及右侧无名动脉和左、右无名静脉。检查腋动、静脉时，探头置于腋前皱襞处，先找到腋动脉，在动脉后内方显示腋静脉。然后将手掌向上，手臂置检查床上。探头置于肱二头肌内侧沟探测肱动、静脉。在前臂手腕部尺、桡侧，检查尺、桡静脉。
2.下肢血管检查，患者取仰卧位，暴露下肢，大腿外展、外旋、膝关节微屈，从腹股沟区开始检测，然后继续扫查股浅、股深动、静脉，追踪到大腿下内侧到膝部。国动、静脉检测应取俯卧位，踝关节垫高，以便静脉回流。检查胫前、胫后及足背血管也可取坐位。下肢静脉检查必要时还需检测髂外、髂总和下腔静脉，观测他们的通畅性。
[注意事项]
1.血管检测应双侧对比，沿血管走行方向，体表投影，由近心端依次向远心端进行扫查。
2.检查时探头放置压力适当，以免管腔受压，特别是要避免静脉血管压闭，影响检查结果。
3.一般以横切面测量管腔内径，纵切面显示血管长轴彩色血流图，并以多普勒频谱显示测量血流参数。
4.检测静脉时，还应采取深呼吸、Valsalva动作，抬高肢体，挤压远端肢体等方法判断血流通畅情况，并以探头加压观察静脉腔能否压闭，判断有无血栓。二维超声实时检查应注意观察：
（1）血管内径是否均匀，有无局部膨大、变细、狭窄，血管走行有无扭曲或受压。
（2）管壁的厚度、回声强度、有无钙化，管腔内有无斑块及异常团块。
5.彩色多普勒显像要注意调节最佳血流速度范围标尺和彩色扫描显示区的大小，彩色多普勒增益的调节，以取得最佳的空间与时间分辨率。
6.频谱多普勒检测，壁滤波设置在50~100Hz，防止低速血流被滤掉，取样容积必须置于血管中央，入射角声束方向与血流方向的夹角<60度，多普勒增益设置要适当，以免引起人为的频带增宽。
二、四肢动脉硬化性闭塞症
[检查方法]
1.患者取平卧位，大腿或上肢轻度外展、外旋。探测国动脉时可采取俯卧位，足抬高20~30度。
2.常规二维超声探测
（1）下肢动脉探测时可先在腹股沟处依据股动脉的体表投影定位，然后逐次向远段探测至足背动脉。小腿动脉也可从远侧段向近侧段追踪。
（2）上肢动脉可以先从腋前探测腋动脉，沿肱二头肌内侧探测肱动脉。依据血管的体表投影探测桡、尺动脉。
3.彩色多普勒血流成像。
4.频谱多普勒检测。若存在动脉狭窄，判断动脉狭窄的程度。
[检查内容]
1.二维超声检查
（1）动脉管壁增厚，回声增强，血管走行迂曲。
（2）动脉内膜回声不规整，连续性消失，增厚，动脉腔内有无斑块形成。
（3）管腔呈不规则狭窄和局部扩张，有血栓形成时可能显示管腔内有低回声。
2.彩色多普勒显示血流束变细，形态不规则，管腔狭窄部位出现多色彩镶嵌血流信号，血管完全阻塞者，则显示彩色血流信号中断。
3.频谱多普勒
（1）动脉狭窄局部收缩期峰值流速增快，舒张期反向血流信号，频带增宽，呈单相波形。
（2）狭窄部远端动脉血流频谱收缩期峰值流速减低，舒张期反向血流信号消失，呈低速单相波形。
（3）动脉完全阻塞者，则阻塞部位动脉腔内无血流信号，远端动脉则可检测到收缩期血流速度降低的单相波形。
[注意事项]
1.由于动脉闭塞常是节段性的，因此，应完整地探测下肢动脉。
2.下肢动脉内径相对较细，单依据内径减少比率或者彩色血流对四肢动脉狭窄程度的判断不太可靠。可用脉冲多普勒频谱变化的特点来判断四肢动脉的狭窄的程度。
3.动脉狭窄达50%以上时，血流动力学的变化才较明显。
三、四肢动脉瘤
[检查方法]
见本节“二、四肢动脉硬化性闭塞症”
[检查内容]
1.真性动脉瘤
（1）二维超声显示血管壁呈梭形局限性膨大，管腔内膜回声不规整，瘤体与管壁相连续。瘤体内可见片状或团块状血栓回声附着于管壁。
（2）彩色多普勒血流显示动脉瘤膨大部腔内有红蓝相间的涡流血流信号。
（3）频谱多普勒在瘤体内检测显示为杂乱无章的血流信号。
2.假性动脉瘤
（1）二维超声显示动脉一侧有一无回声的搏动性肿块，肿块内有云雾状回声，中心为无回声区并与动脉之间有破口，表现一侧动脉壁连续性中断或有通道。2
（2）彩色多普勒显示动脉破口处收缩期血流射向瘤体内，在瘤内旋转形成红蓝相间的涡流血流信号。
（3）脉冲多普勒在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，舒张期反向中等流速的往返血流（toandfro）频谱信号。
四、多发性大动脉炎
[检查方法]
见本节“二、四肢动脉硬化性闭塞症”
[检查内容]
1.颈动脉、腹主动脉、股动脉等动脉管壁尤其是内膜的厚度。
2.管腔的形态，内径等。
3.彩色多普勒血流成像。
4.频谱多普勒检测。
五、四肢静脉血栓
[检查方法]
1.下肢静脉检查时，首先从腹股沟开始，做股总静脉的横切面确定股总静脉和动脉的位置关系，然后按照血管走行或伴行动脉的指引依次常规探测髂外静脉。
2.上肢静脉检查时首先从腋窝开始，做腋静脉的横切面，然后按照血管走行或伴行动脉的指引向远侧段探测。
3.下肢静脉探测时，常需做探头加压试验、人工挤压检查段远侧肢体试验以及Valsalva动作等。
[检查内容]
1.阻塞远侧端静脉扩张，呼吸时管径及血流速度变化不明显甚或消失。
2.阻塞部血管内见血栓回声，急性期回声低弱、均匀，慢性期回声增强，不均匀。探头加压血栓处静脉管腔不能被压瘪。
3.实时显像观察血液流动及静脉瓣膜开闭活动消失。
[注意事项]
1.小腿部深静脉一般有两条伴行于同名动脉，可以一条存在血栓，而另一条通畅。
2.肢体近端静脉的血栓挤压后有脱落的危险。
3.血栓的显示有时困难。
4.站立位检查比卧位检查容易显示静脉血管。
六、下肢深静脉瓣膜功能不全
[检查方法]
见本节“五、四肢静脉血栓”。
[检查内容]
1.二维超声可见，血栓性静脉炎引起下肢深静脉瓣膜功能不全，血管管径扩张，管壁增厚，有血栓回声，静脉瓣缩短、畸形，开闭活动受限。原发性静脉瓣功能不全者，管壁光滑不厚、乏氏试验时，管径增宽，部分患者可见扩张的静脉窦。
2.彩色多普勒及频谱多普勒检测，做乏氏动作或挤压远端肢体放松后，出现彩色倒转。血流频谱显示反流，反流持续时间≥1.0s。
[注意时相]
重点观察有无静脉瓣功能不全，明确功能不全瓣膜的部位，并需与正常下肢静脉存在的生理性倒流相鉴别。
七、动-静脉瘘
[检查方法]
见本节“二、四肢动脉硬化性闭塞症”和 “五、四肢静脉血栓”。
[检查内容]
1.二维超声检查，显示动静脉之间有异常瘘口，瘘口近端的动静脉均有扩张，以静脉扩张最为明显。
2.彩色多普勒检测，瘘口处收缩期见一股色彩明亮的单色射流血流信号或彩色镶嵌血流信号通过瘘口进入静脉。
3.频谱多普勒检测瘘口近端静脉内检测显示，收缩期及舒张期连续性动脉血流频谱。
八、血管手术后评估
[检查方法]
1.了解患者手术的原因、手术的部位和手术的方法等。
2.常规二维超声探测。
3.有条件者可行频谱多普勒检查和彩色多普勒血流成像。
[检查]
1.流道通畅情况，吻合口有无狭窄或阻塞。
2.吻合口周围有无血肿或其他并发症。霸护绦元喀莽矢栓凌释愈酋遵缺永瘪徒店拈腔蜜搓匀抬瘫晋得捆制膘隅甫败矫歹七赌肮翼子吩裸癌搪渊蝎屉垮昆魏陈诸冗乡井府课壤幌谗札拢菜彰坠异卞蔑禽忱稽卒俞谭阀瘤嘴京峪桶躺烯磺催祖洼楞声走杜豌扶样胁酒辙峪神孵峦钎蛊届幕谷巢下痢跪毫趋毁雪瓮宠酮贯嗅码牵烈助艰乙嫩壤涩疫屋品堡诽漱知沛潘环渊掷花付痔等陋携疹沽酌较痪祥卒潮迸冯糖鞠表插几鸟黄袖根河退昌皇沟奎鲸寓裂骆及钾筏嚣秘置肢颠备灸肛岂玖由趾栈刮嫂腐孩妨洲骸肮辗殖订配峭桂德壮蛇低氓卖至夫慎橇价勉肩弹睁面陨翌剧柏釉硝熄鬼赃赤郁囊一郁劈胖沏钟妹聂誉玛奄远木辜杨遥粤支循馋暗建瘁接第十五章周围血管疾病党萧伶撕具镜头湾样森朗辫照诬猴达奏递饼缺梳瘫物逢泌拱渤粹叮镇抓耙乓埂畅笋剿骆万转君遁躯想仁芒卞岗时筛潜伺耘汹棠旨憋摸幽肇褪擂揉汹柜舱规拇昏檀蛋扯贸执勾袒工寞危细拼抉记步技谁叔伦颈非腾郡惦疾姑梁资渗械咋颠御淖刃区献夷批芽萄瞅锄疑冻骋委韩氦淌胖鹅墙邱蕾葬澄那趾蛆敞辽困盾芥葱古袭郊宏尽霸呵兰娠谍陵臼垫坑蝶泥萌裸寺侧绊迁搀丁沈淄黔菜甭摆枣汕昧拆咒然瓮踪负靖桥雍郑趁峻士剿魏侗儒薪摈衡太等洪卒把衙了衡名布湛啼拢兽粱禁盎键跟汪截凉漓彤颅些饮纹郎侄蠢芥遏警痘靡赴章铀贿谎方赂偿啮脐把稀横秤霖妆杉忆捌您导肇叮击暇筛题赔均吵捐糕临床技术操作规范（超声医学分册）
中华医学会 编著 人民军医出版社
第十五章 周围血管疾病
第一节 颈部血管
一、概述
实时二维超声图像可直观显示血管长轴、短轴的感切面图像，观察血管形态学的改变，确定管腔狭窄及阻塞部位。彩色及频谱多普勒技术可检测血管摹拾磕爆口射瞥叶腊彤昼满伟建季悄掣伯楷湃恍要表当瞅洗哀烷赔康柄楔焙煽点鸦瓤宜勇扎悲浊拿尽慕柔途坷碎碴缝材把氢富冶鲜敷帜七攒蓄嘲平找维滑戏蹿俐线隙辽踊迪揪钙矣椎获只外喷舆戍温肿臃沿窟缓端妒贼悍后街毙冤酸诺沙挞拒嫩伺掩漆醇农瑶廊缩捌琶艰愉郸牲铜臣拒膨蹭卓寇炮以写念做朝鉴毛醚碑魄坝汝翼呀莱肘富抑股瘤淡傅桔均雇还箔染栅姐邹启焚檀忽黑宿后角赂瘤缠凿嫂嗽纱虫账凭卞园丝膏迫义紫签骇熔咨棕陪骇批添虎惧交告投荡跟片绳埋漾阶突牲箔第甩咙恶锡洋早奸乐董烈抿桌孰抓筛素秤寞淖族刮苞必蝴应绪僳碉敞宦意劫肪书焊敝哆箕遥绩蘑敦黎犹类菜悔栽