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肾上腺素皮下 or 肌注？给你最准确的答案
原创 2017-06-29 A-Dong 临床用药
遇到严重过敏反应时，肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。临床用药近期推出 10 秒问答题「过敏性休克，肾上腺素的使用途径是？」明确答复是「肌内注射」。尽管如此，还有粉丝留言询问肾上腺素给药途径及剂量问题。因此，有必要对过敏性休克时肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。
肾上腺素是皮下还是肌内注射？

最新指南推荐：发生严重过敏反应时，肾上腺素选择肌内注射。
对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护（脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度），这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。
备注：正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。
为什么要选择肌内注射？

肾上腺素肌肉注射的安全性已明确，肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应，因为其效果较肌注差。
肌注的好处：安全性更高；不需要开放静脉通路；更容易操练；已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。
提醒：肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。
如何掌握肌注适应证
欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义：过敏反应是一种严重的，可危及生命的全身性或系统性超敏反应，其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题，通常还伴随皮肤和粘膜的变化。
对紧急治疗来说，过敏反应的精确定义并不重要。
绝对适应证：循环系统异常；呼吸系统异常。
相对适应证：既往有严重的过敏反应；暴露于明确或可疑过敏原；同时合并哮喘发作；持续有呕吐和/或腹痛。
切记：掌握指征，早期肌注肾上腺素是关键！
如何选择肌注部位？
肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。
理由：大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。

如何掌握肌注剂量？
有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素（1 mg/mL），最大剂量为 0.5 mg。
以下肌注剂量目前被认为是安全的（等效 1:1000 肾上腺素体积显示在括号内）：
年龄
剂量
>12 岁及成人
500 μg（0.5 mL）
>6～12 岁
300 μg（0.3 mL）
>6 个月～6 岁
150 μg（0.15 mL）
<6 个月
150 μg（0.15 mL）
如果在 5 分钟内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约 5 分钟的间隔时间后，根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。
2015 版心肺复苏指南推荐：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：若对第一剂无反应，而高级生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。

肾上腺素 1:10000 如何稀释？

盐酸肾上腺素的规格：1 mg/1mL
肾上腺素肌注时不用稀释，其浓度是 1：1000，一次性肌注量为 0.3～0.5 mg，也就是抽取原液 0.3～0.5 mL。
肾上腺素静脉注射时需要稀释，其浓度是 1：10000，即：用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液，加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL，在推注后继续推注生理盐水 20 mL，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

肾上腺素静脉注射如何用？
过敏性休克时，高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为 1 mg静脉注射（10mL，1：10000溶液）即标准剂量 1 mg，把 1 mg 肾上腺素稀释在生理盐水 10 mL 静脉注射，再继续推注生理盐水 20 mL，每 2～3 min 给 1 次 1 mg。
提醒：静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师，ICU 医师）。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。
在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。

编辑：于昉
投稿及合作：yuf@

题图：视觉中国

参考文献：
1.《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》.
2. 李金生，魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志，2015，35（8）：686-690.
3. 继宝华译. 急性过敏的治疗：新指南强调肌肉注射肾上腺素的重要性. 英国医学杂志中文版， 2001，4（1）.
4. 马丁代尔药物大典 37 版 1160-
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·  7
潘蔚竑
肾上腺素1ml加生理盐水9ml静推,和直接静推肾上腺素1ml,只是浓度不同，剂量是一样的啊！只需要在相同的时间内静推就可以。
6月29日
 12
作者回复
静脉注射需要稀释~~
6月29
·  12

涨知识了！大腿外侧肌注！
6月29日
·  6
伽蓝听雨
肾上腺素静脉注射时需要稀释，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。 请问，如果中心静脉给药静脉注射呢？需要稀释吗？
6月29日
 10
作者回复
可以参考相关指南，，
6月29日
·  8
B.N.Chen
临床上心跳骤停抢救时不都是直接一支静推的吗？也没看到稀释了啊，求答疑！
6月29日
 8
作者回复
心脏骤停和过敏性休克是不一样滴~这个是有一个大的前提，过敏性休克~而且，心脏骤停是小剂量心内注射。
6月29日
·  5
chenhaiy
可隔着裤子注射?
6月29日
 5
作者回复
危机时刻是ok的~~
6月29日
·  2

心跳骤停抢救的时候习惯不是一支直接怼进去么，到底这么做规不规范？抢救的时候有时间抽取稀释么
6月29日
 3
作者回复
文章前提是过敏性休克~心脏骤停是小剂量心内注射，，
6月30日
·  2
 飞翔
紧急情况没时间脱衣裤的时候可以直接隔着衣服打。