特种设备使用登记表(范本).docx

设备
基本
情况
设备种类
电梯
设备类别
曳引与强制驱动电梯
设备品种

产品名称

设备代码

型号(规格)
5400AP
设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称
XXXX电梯有限公司
施工单位名称
XXXX电梯有限公司合肥分公司
监督检验机构名称

型式试验机构名称

设备
使用
情况
使用单位名称
XXXXXXXXXXX有限公司
使用单位地址
徽州大道与XXXX交口5#楼
使用单位统一社会
信用代码
XXXX100682073900D（1—1）
邮政编码
230000
单位内编号

设备使用地点
徽州大道与XXXX交口5#楼
投入使用日期
年月日
单位固定电话

安全管理员
张XX
移动电话
187XXXX8266
产权单位名称
XXXXXXXXXXX有限公司
产权单位统一社会
信用代码
XXXX100682073900D（1—1)
联系电话

单位性质

所属行业

设备
检验
情况
检验机构名称
安徽省特种设备检测院
检验类别
定期检验
检验报告编号
0TJ3110-1709-2H0XXXX
检验日期
2017-9-13
检验结论
首检合格
下次检验日期
2018。9。

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
(使用单位公章）
使用单位安全管理人员：日期：年月日
说明:
登记机关登记人员:日期:
(登记机关专用章）
使用登记证编号:年月日
特种设备使用登记表
登记类别：
注:本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。