变电所评估报告.doc

编号：

工 程 竣 工 验 收 报 告
（矿建工程）

单位工程名称：普泉煤矿中央变电所工程

建设单位名称： 普泉煤业有限公司

竣工验收时间：2012年12月25日

单位工程名称
普泉煤矿中央变电所
设计单位名称
陕西华雁工程设计咨询有限公司
勘察单位名称
榆林市荣岩地质探有限公司
监理单位名称
陕西建安工程监理有限公司
施工单位名称
四川煤矿基本建设工程公司
工程报验时间
2012年 12月25 日
开 工 时 间
2012 年 4月 1日
工 程 造 价
52.09 万元

竣工条件具备情况
项目内容
施工单位自检情况
完成设计和合同约定的工程项目
完成
工程技术资料
齐全
总体工程质量（实体、功能、观感）
合格
工程款支付
以按照规定支付
工程保修书
已签订
监理部门责令整修问题的执行情况
完成
工程概况
本单位已完成合同约定及变更工程各项内容，工程质量符合国家规模和设计要求，质量保证资料
质量管理资料完毕。

监理单位审查意见：

监理单位：

监理工程师：

年 月 日

建设单位：

总工程师：

年 月 日

施工单位：

项目负责人：

年 月 日
建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告

单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书

工程名称
5-1中央变电所
工作量
267.25m3
支护形式
混凝土砌碹
工程量
80m
建设单位
普泉煤业有限公司
设计单位
陕西华雁工程设计咨询有限公司
监理单位
陕西建安工程监理有限公司
施工单位
四川煤矿基本建设工程公司
开工日期
2012.4.1
竣工日期
2012.12.25
工程内容及质量验收评定情况：
该工程变电所设计空间为30m,其中有两个25m长的通风道，工程全部采用混凝土砌碹
厚度为0.3m,全部混凝土强度为c30，室内还设有三条电缆沟都均按图纸完成。
已完成合同约定及变更工程各项内容，工程质量符合国家规模和设计要求，质量保证资料
质量管理资料完毕。

验收意见：

年 月 日

参加验收人员

施工单位
（公章）

项目负责人：

年 月 日

设计单位
（公章）

驻工地代表：

年 月 日

监理单位
（公章）

总监理工程师：

年 月 日

建设单位
（公章）

项目负责人：

年 月 日

32

中央变电所工程

监理单位工程质量评估报告

编制人：
审核（总监监理）：
审批（总工程师）：

监理单位：陕西建安工程监理有限公司（监章）
编制日期：2012年12月25日

普泉煤矿中央变电所工程质量评估报告
一、 工程建设基本概况
（一） 工程内容以及技术特征：
工程概况：
变电所 规格：净宽×净高＝4×3.8m ，
变电所通道规格：净宽×净高＝3×2.5m。
掘进方式为炮掘，变电所支护方式为采用混凝土砌碹支护，厚度300mm,砌碹及基础混凝土标号C25，铺底混凝土标号C20.水文、工程地质条件：根据设计部门提高的水文、地质资料为参考依据。
（二）责任主体单位名称：
1、建设单位：府谷县普泉煤业有限公司
2、设计单位：陕西华雁工程设计咨询有限公司 资质等级：乙级
3、勘察单位；陕西榆林市荣岩地质探有限公司 资质等级：乙级
4、监理单位：陕西建安工程监理有限公司 资质等级：甲级
5、施工单位：四川煤矿基本建设工程公司 资质等级：壹级
6、检测机构：神府矿区质量监督站检测中心 资质等级：乙级
以上责任主体单位情况详见单位工程主体单位概况表
（三）监理部概况：
根据监理合同，陕西建安工程监理有限公司组建了普泉煤业有限公司项目监理部，选技术全面，工作经验丰富的监理人员住驻施工现场，配备现场检测设备和办公设备，为了确保本工程监理工作任务的顺利进行。
监理部人员组成如下：
姓 名
岗位职务
专 业
证 件 号
备 注
秦斌义
总监
矿山建设

张广胜
专业监理
矿山建设

马伟民
专业监理
矿山建设

（四）施工单位概况：
1、根据工程承包合同，普泉煤业有限公司中央变电所矿建工程由具有矿山工程总承包壹级资质的四川煤矿基本建设工程公司承建，该公司组建普泉煤业有限公司工程项目部，由项目经理：彭永进和蒋树华技术负责人，彭永进、陈世高等管理人员组成。
2、合同规定的工程质量目标为：合格。
3、施工项目经理部质量保证体系：由项目经理、技术经理、队长、技术员、质检员、安全员、施工班组长组成质量、安全保证体系，层层把关，严格要求，确保工程质量达到要求，使工程顺利完成。
4、主要质量管理措施：
①建立以项目经理为首的项目部质量保证体系。②制定了一切可实行的施工方案和质量管理措施。③特种作业人员持上岗证。④所有施工人员先培训后上岗。⑤管理人员层层负责，层层把关，严格管理。⑥坚决执行自检、互检、交接检的‘‘三检’’制度。⑦专职质检员检验合格后，及时通知监理人员到场复验合格方可继续施工。⑧加强对施工人员的业务培训和班前质量、安全技术交底工作。⑨坚持进场材料检验、取样送检、复验的规章制度。
二、监理过程中的质量控制情况
㈠监理规划和实施细则
本监理部根据勘察、设计文件和施工图纸及相关规范、标准、施工方案及现场实际情况，编写了《普泉煤业有限公司建设项目监理规划》和《普泉煤业有限公司中央变电所工程监理细则》并在实际工作中认真贯彻执行。
1监理质量目标：工程实体符合设计（含变更）文件和图纸要求，安全可靠，质量合格，达到竣工验收的规定。
2监理范围：中央变电所
㈡监理方式：再施工前、在施工中、施工后、竣工验收的全部过程中采取了见证、旁站、巡视、平行检验等方式，利用钢圈尺、水平尺、水准仪、经纬仪、全站仪、激光测距仪等工具和设备进行工程质量控制。
㈢、工程质量控制重点
1施工准备阶段的质量控制重点
①审查承包单位现场项目经理部的组织机构和组成人员，包括生产（施工）管理体系、管理制度、项目经理和技术负责人的资质证书、专职质检员、安全员、施工员、资料员、上岗证和配备情况，特种作业人员的岗位操作证。审检
施工项目部质量保证体系和安全体系等等。
②参加施工图纸会审和设计交底会议，对审查中发现的问题及时以书面形式通知相关单位迅速解决。
③审查施工组织设计，监督施工单位严格按照批准的施工组织设计和相关规范、标准进行施工，确保工程质量。
④检查施工单位务工人员、原材料、机械设备到场情况、检查临时建筑和施工场地布置，检查“四通一平”情况，检查各项开工条件是否准备就绪，严把开工报告审批关。
2、施工过程中的质量控制重点
①坚持进场材料、构配件、设备器材的“先报验检查合格后进场使用”的原则，对进场的钢筋、水泥、砂子、碎石、混凝土添加剂等均按规定分批次进行检查或见证取样送检，复试合格后方可使用，对不合格的原材料和产品坚决清退出场。
②坚持检查混凝土配合比、坍落度，并监督施工单位按照规定留置混凝土试块，到期送样检验混凝土强度。按规定对已施工的锚杆进行抗拨力试验。
③及时对隐蔽工程和分部、分项工程进行检查、验收，坚持上道工序未经验收或不合格，下道工序不准施工的原则。
④对关键部位如表土基岩过渡区域、基岩风化破碎地带、变坡段、隐蔽工程等处，安排监理人员旁站监督，日常加强巡视和平行检验，严格控制，及时纠正。
⑤对施工过程中检查发现的质量问题和质量缺陷，及时采用现场口头通知、书面监理工程师通知单、工地会议纪要等方式纠偏，要求施工单位限期整改，并在其整改完毕后进行复检，直到达到合格要求。对不认真进行整改的施工单位，按建设单位工程管理制度的规定进行处罚，情节严重的，监理机构发出局部“工程暂停令”监督施工单位局部停工整改，确保工程质量目标的实现。
3、竣工验收阶段的质量控制
①特陕煤质监发【2009】6号文件的《煤炭建设单位工程施工技术归档资料》中的“煤矿单位工程认证组卷目录”和【2009】8号文件的《煤炭工业神府矿区工程质量监督站关于建设工程质量认证办法》发给施工单位，要求按上述文件整理普泉煤业有限公司中央变电所单位工程竣工资料，监理机构按上述文件内容对施工单位整编、报送的竣工资料进行审核。对审核中发现的问题，要求施工单位进行了多次修改补充，基本符合竣工备案文件要求。
②由监理部组织于2012年11月25日对普泉煤业有限公司中央变电所单位工程进行了竣工预验收，《根据根据矿山建设施工及验收规范》（GBJ213-90）和《煤矿矿建质量验收规范》等相关规范、标准的要求，对工程实体进行了实测量。对预验收中发现的质量缺陷及时通知施工单位进行修理、整改，整改完毕后通知监理部进行复验。如此反复进行了多次循环，评定该单位工程质量等级为：合格。于是2012年11月30日同意报请建设单位组织验收。
三、工程质量评估
（一）评估依据
1工程承包合同及其附属文件、补充文件。
2、设计文件和施工图纸（含变更文件、变更图纸）
3、煤田地质和水文地质勘查报告；
4、《矿山建设施工及验收规范》（GBJ213-90）
5、《煤矿矿建质量验收规范》
6、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-3002）;
(二)竣工资料核查情况
根据《煤炭建设工程质量技术资料管理规定与评定办法》（煤规字【1999】第34号）的要求，经监理部核查普泉煤业有限公司中央变电所工程竣工资料完整、真实、准确，竣工图与实体一致，基本符合上述文件的规定和要求。
（三）分部工程质量情况
该中央变电所单位工程分一个子单位工程，子单位工程所含各分部工程均验收合格，其相应的观感质量、功能检测质量等验收合格。对个别观感质量缺陷已令施工单位进行了修整。
（四）单位工程质量验评结论
普泉煤业有限公司中央变电所单位工程质量等级检验评定为合格。同意上报请建设单位组织竣工验收。验评结论请竣工验收相应机构审核确认。
四、结束语
1、普泉煤业有限公司中央变电所单位工程自2012年4月1日开工，至2012年11月30日工程实体全部施工完毕，经检验，符合设计图纸和施工合同文件的要求，达到煤矿矿建质量标准，工程质量合格，通过了单位工程竣工预验收，具备了工程移交条件，建议建设单位尽快组织单位工程正式验收，并办理工程交接手续。
2、陕西建安工程监理有限公司驻普泉煤业有限公司项目监理部在现场施工监理期间，得到建设单位、质监站、及其他主管部门的大支持，使监理工作顺利进行和完成，在此表示衷心的感谢。

单位工程项目管理人员明细表
普泉煤业有限公司中央变电所
施工许可证

府谷县普泉煤业有限公司
项目负责人
佟杰
陕西华雁工程设计咨询有限公司

资质等级
乙级
项目负责人

荣岩工程勘察有限责任公司
乙级
项目负责人
赵斌
陕西建安工程监理有限公司
甲级
总监理工程师
秦斌义
四川煤炭基本建设工程公司
一级
项目经理
蒋树华
神府矿区工程质量监督站
乙级
技术负责人
陈社峰
府谷县老高川乡沙泉渠整合区
用途
供井下用电
总投资
万元
80米
工程特征
混凝土结构
0.45Mt/a大型煤矿
工程等级
合格
计划
2012.3.25
竣工日期
计划
2012.7.30
实际
2012.4.1
实际
2012.11.30
顶部
混凝土结构
两壁
混凝土结构
底面
混凝土结构
附属工程
混凝土结构
顶部照明

左帮悬挂

左帮悬挂

地沟电缆

单位公章
制表： 年 月 日
单位（子单位）工程质量检验综合评定表
工程名牌称：普泉煤矿中央变电所 施工单位：四川煤炭基本建设工程公司
工程量：80m 支护类型：混凝土砌碹
开工日期：2012年4月1日 竣工日期：2012年11月30日
项次
检验项目
评定情况
核定情况

1
分部工程质量评定汇总
分部工程共6分部，合格6分部，优良0分部，合格率100%
指定分部质量等级：合格
合格
2
质量保证资料和质量管理资料核查
质量控制(保证)资料共17项齐全15项，齐全完整2项

合格
3
观感质量评分
应得76分实得68分得分率89.5%
合格
施工单位评定等级

（公章）
施工单位项目经理

技术负责人：

年 月 日
监理单位评定等级

（公章）
项目总监：

技术负责人：

年 月 日
建设单位评定等级

（公章）
项目负责人：

技术负责人：

年 月 日
工程质量监督部门
或主管部门核定等级
（公章）
核定人：

负责人

年 月 日

单位（子单位）工程观感质量检验评定表
工程名称：普泉煤矿中央变电所 工程量：80m

序号

检查项目
标准分
基本分
评 定 分

备
注
建设单位
监理单位
施工单位
平均分
1
巷道轮廓成形
20
14
18
17
19
18

2
支护表面与接茬
10
7
7
8
9
8

3
水沟盖板平整度
8
6
7
7
7
7

4
水沟流水通畅程度
10
7
9
9
9
9

5
巷道底板（或地坪）
10
7
8
9
10
9

6
巷道整洁
8
6
8
8
8
8

7
台阶、扶手
8
5

8
轨道检查
8
6

9
管线数设
8
3

10
巷道漏水情况
10
7
8
9
10
9

合计
应得 76分 实得68 分 得分率 89.5 %

检

查

人

员

建设单位 (签字盖章) 年 月 日

设计单位： (签字盖章) 年 月 日

监理单位： (签字盖章) 年 月 日

施工单位： (签字盖章) 年 月 日

分部工程质量检验评定汇总表
工程单位：普泉煤业有限公司变电所 工程量：80m

序号

分部工程名称

项数
评 定 情 况

备 注
合格
项数
优良
项数
合格率％
1
变电所主体
16
合格
0
100
指定分部
2
球调车洞室
1
合格
0
100
指定分部
3
附属工程

4
水沟
3
合格
0
100

5
地坪
5
合格
0
100

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

合 计

评
定
等
级

施工单位负责人：

审核等级

监理单位审核人：

核定等级

建设单位核定人：
检验日期：2012年12月25日

分项工程质量检验评定表
单位工程名称：普泉煤业有限公司变电所 施工单位：四川煤矿基本建设工程公司

分部工程名称

主体（含调车洞室）

工程特征

指定分项
施工单位名称
四川煤矿基本建设工程公司
技术负责人
彭永进
质量负责人
陈世高
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定等级
施工单位验收意见
1
通道基岩掘进
2
合格

合格

项目经理：

年 月 日
2
变电所主巷掘进
3
合格
3
临时锚杆支护
78
合格
4
模板
20
合格
5
混凝土砌碹
20
合格
6

7

监理单位验收结论

总/专业监理工程师：

年 月 日

建设单位验收结论

项目/专业负责人：

年 月 日

分项工程质量检验评定表
单位工程名称：普泉煤业有限公司变电所 施工单位：四川煤矿基本建设工程公司

分部工程名称

主室水沟

工程特征

一搬
施工单位名称
四川煤矿基本建设工程公司
技术负责人
彭永进
质量负责人
陈世高
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定等级
施工单位验收意见
1
掘进
5
合格

合格

项目经理：

年 月 日
2
模板
18
合格
3
混凝土
18
合格
4

5

6

7

监理单位验收结论

总/专业监理工程师：

年 月 日

建设单位验收结论

项目/专业负责人：

年 月 日

分项工程质量检验评定表

单位工程名称：普泉煤业有限公司变电所 施工单位：四川煤矿基本建设工程公司

分部工程名称

地坪

工程特征

指定分项
施工单位名称
四川煤矿基本建设工程公司
技术负责人
彭永进
质量负责人
陈世高
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定等级
施工单位验收意见
1
混凝土
2
合格

合格

项目经理：

年 月 日
2

3

4

5

6

7

监理单位验收结论

总/专业监理工程师：

年 月 日

建设单位验收结论

项目/专业负责人：

年 月 日

单位（子单位）工程质量保证资料核查表
序号
分类
质量保证资料
份数
评定结果
1
技术
资料
施工组织设计、作业规程、其它安全技术措施

齐全
2
工程变更、设计变更、或工程洽商记录

齐全
3
设计交底、图纸会审记录

基本齐全
4

原材料进场报验资料
水泥及砼外加剂进场报验、水泥复试资料

齐全
5
粗细骨料抽检试验报告单

齐全
6
砼试块强度试验报告单

齐全
7
砼配合比设计、试配试验报告

齐全
8
锚杆、锚素及锚固剂进场报验资料

齐全
9
钢筋网、复合塑料网进场报验资料

齐全
10
钢材进场报验及复试资料

齐全
11

工程管理资
单位工程竣工图

齐全
12
地质写实资料

齐全
13
施工记录、质量自检资料

齐全
14
锚杆抗拨力抽样检查资料

齐全
15
锚素逐根检查记录资料

16
分项工程及隐蔽工程报验资料

齐全
17
分部工程质量检查验评定表

齐全
18
单位工程质量检验综合评定表

齐全
19
重大质量事故及处理记录

企业：评定等级
项目负责人： 公章
年 月 日
核查结论：资料核查评定结果分为：齐全16项、地基本齐全1项
监理（建设）单位核定等级 公章
总监理工程师：
建设单位负责人：

建设单位竣工验收会议记要
时间：2012年12月25日
地点：本矿会议室
会议主持人：
会议内容：
普泉煤业有限公司组织有关单位人员，对四川煤矿基本建设工程公司普泉煤业有限公司工程项目经理部负责施工的工程，进行了竣工验收，验收普泉煤业有限公司中央变电所的原则是以原设计施工图纸为依据，验收组认为该工程已按照原设计图纸设计内容进行施工完，施工符合有关施工验收规范要求，具备竣工验收条件。
通过验收，验收组人员达成共识，一致认为所施工的单位工程均没有影响结构安全和使用功能的质量问题，工程质量合格，同意办理工程竣工备案手续及交接手续。
存在问题：
一、工程实体方面
1.部分地点水沟卫生差
二、工程资料方面
1.资料整编组合不规范
三、工程甩项 无

参加验收人员：

施工的单位： 设计院：

建设单位： 监理单位：

竣工验收存在问题处理
回执单
根据2012年12月25日竣工验收会议上提出的问题于2012
年12月28日以完成整改。
1变电所卫生进行清理。
2对资料重新进行整理，并从新编了组券。
特上报，请复查。
施工单位：
年 月 日

监理单位意见： 签字：

建设单位意见： 签字：

勘查单位工程质量检查报告
单位工程名称
府谷县普泉煤业有限公司变电所
勘查单位名称
榆林市荣岩地质勘探有限责任公司
勘查单位地址
榆林市西沙路宇路建设路口长丰大厦410室
设计单位邮编
719000
联系电话
0912-8103586
设计合理使用年限
11.6年
质量验收意见：
1、通过现场全面检查，确认工程施工质量达到勘察成果文件的要求，认可施工单位的自评意见。
2、本工程依法进行勘察工作及执行有关部门批文的情况。
3、本工程按强制性标准和强制性条文进行勘察工作。
4、勘察单位提供勘察成果符合合同要求，且真实、准确。
5、本工程施工情况于本工程地质勘察报告书内容相符。
项目负责人: 年 月 日
勘查单位公章
单位技术负责人: 年 月 日

设计单位工程质量检查评价书
单位工程名称
普泉煤业有限公司中央变电所
设计单位名称
榆林市榆神煤炭建筑设计有限公司
设计单位地址

设计单位邮编
719000
联系电话
13630253717
设计合理使用年限
11.6年
质量验收意见:
1、通过现场全面检查，工程已完成设计文件要求内容，
与施工方自检相符。
2、经现场全面检查后，依据设计文件及强制性标准条文，
确认工程质量满足要求。
3、施工过程中，设计单位签定的设计文件（含变更通知
书）得到实施。
4、施工中未发现结构性质的质量缺陷。
5、本工程以完成工程设计文件要求的各项内容。
项目负责人： 年 月 日

注册建造师： 年 月 日
设计单位:
(公章)
注册结构师： 年 月 日
法人代表： 年 月 日
煤 炭 建 设

工程质量监督报告

目录：
1. 工程基本情况表
2. 工程质量评价表
3. 监督结论及文字说明
4. 其他材料

工 程 名 称:普泉煤业有限公司变电所
监理登记号：WKR-002
质监站名称：煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站
(盖章)

年 月 日

煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站

工 程 基 本 情 况
工程名称
普泉煤业有限公司变电所
开拓方式
平巷
工程地址
榆林市府谷县老高川乡红草沟村
工程规模
45万吨
开工时间
2012-4-1
竣工验收时间
2012-12-25
工程类别
矿建
可行性研究报告批复文号

工程施工许可证号（开工报告批准文号）

监督登记号
WKR-002
单 位 名 称
法人代表
项目负责人
联系电话
联系电话
建设单位
府谷县普泉煤业有限公司
张志彪
佟杰

15289410760
勘察单位
陕西荣岩地质勘探有限责任公司
冯波
赵斌

设计单位
陕西华雁工程设计咨询有限公司

监理单位
陕西建安工程监理有限公司
李前
秦斌义

施工单位
四川煤矿基本建设工程公司
羊卓卫
彭永进

监督工程师
姓名

姓名
专业
证件号码

陈强强
矿建

柳涛
安装

陈社峰
土建

监督员

实施质量监督起止时间：2012年4月1日至2012年12月25日

工 程 质 量 评 价 表
工程竣工技术资料核查意见

审查工程施工技术资料、整理规范、内容齐全。
有无反法律、规章、强制性标准情况
工程各方责任主体均能够执行国家有关法律、法规：无违反法律、法规和规章制度的行为。
历次监督抽查质量情况

无
施工过程出现的质量问题的整改情况

施工过程中对出现问题能随时整改。
工程竣工验收的情况
按照工程竣工验收程序规定，验收组对审查的工程资料和工程实体及感观评定，该工程综合评定为合格。
对工程质量缺陷的处理意见

无
工程质量方面还存在哪些缺陷或需加以说明的问题
无
监 督 结 论
是否符合认证条件及其原因
1、四川煤矿基本建设工程公司已按合同内容完成了普泉煤业有限公司变电所工程。
2、四川煤矿基本建设工程公司对普泉煤业有限公司变电所工程进行自查，符合合同要求自评质量合格合格，于2012年12月25日提交竣工报告，经陕西建安工程监理有限公司普泉煤业有限公司项目部预验收，普泉煤业有限公司组织竣工验收，认为工程质量合格。
3、工程资料收集、整理、装订成册、内容齐全、符合规范。
4、综上述普泉煤业有限公司变电所工程施工管理过程中，各方责任主体质量行为规范，
无严重违反规程、规范的行为，参加验收人员认为，工程实体达到合同要求，工程资料基本齐全、真实，符合建设工程验收程序，工程质量合格。
监督工程师及监督员签字

监督工程师签字：

监督机构审核意见
矿区质监站负责人审核意见：
工程质量合格
矿区质监站负责人签字：
（单位公章）

备注

备案编号：

煤炭工业建设工程竣工验收备案表

工程名称：普泉煤业有限公司变电所

建设单位：普泉煤业有限公司

备案机关：煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站

备案日期： 年 月 日

煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站

工程竣工验收备案表
工程名称
变电所
工程地址
府谷县老高川乡沙泉渠整合区
工程规模
80m
工程类别
矿建
结构类型
砼砌碹
可行性研究报告或规划许可证号

开工报告或施工许可证号监

督注册号
WkR-002
单位名称:普泉煤业有限公司
资质等级
项目负责人
联系电话
建设单位：普泉煤业有限公司

佟杰
15289410760
勘察单位：榆林市荣岩地质勘探有限责任公司
乙级
赵斌

设计单位：榆林市榆神煤炭建筑设计有限公司
乙级
郑远超
13630253717
施工单位：四川煤矿基本建设工程公司
一级
羊卓卫

监理单位：陕西建安工程监理有限公司
甲级
马伟民
18291226884
质量监督机构：煤炭工业神府矿区建设 工程质量监督站检测中心
乙级

备案理由：
本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。

建设单位负责人: （公章）

报送时间： 年 月 日

竣 工 验 收 意 见

勘查单位
意见

单位（项目）负责人：
(公章) 年 月 日

设计单位
意见

单位（项目）负责人：
(公章) 年 月 日

施工单位
意见

单位（项目）负责人：
(公章) 年 月 日

监理单位
意见

单位（项目）负责人：
(公章) 年 月 日

建设单位
意见

单位（项目）负责人：
(公章) 年 月 日

备案机关意见：
中央变电所设计工程量：80m,掘进断面高为：4200mm宽：4600mm，净高为：3800mm净宽、；4000mm,通道高为：2900mm宽：3600mm净高：2500mm净宽：3000mm,支护方式混凝土砌碹。
工程于2012年4月1日开工，于2012年11月完工，于2012年12月25日竣工。
该工程参建的各责任主体单位资质满足工程规模的资质要求，施工过程中施工单位能严格按照施工规范进行施工，严把工程质量关，各方责任主体行为符合要求，未发生质量、安全事故。工程体达到工程设计标准，参加验收各方意见一致，经建设单位组织的各方联合竣工验收，结论一致，同意各参建责任主体对该工程的备案意见。

(公章)

经办人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

矿区质检站负责人：

年 月 日

竣工验收备案文件清单
内 容
份数
验证情况
备注
1、工程竣工验收报告

2、工程开工报告或施工许可证

3、可行性研究报告或规划许可证及其设计（计划）批复文件

4、设计文件审查结论（包括安全转偏审查）

5、煤炭建设工程质量技术资料、建立资料

6、单位工程质量验收文件

7、单位工程验收记录

8、煤炭安全监察部门的验收结论

9、消防、环保部门审核认可文件

10、矿井、露天矿、选煤厂各生产系统调试结果

11、其他文件

备案意见

本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全。

备案机关负责人

经办人

日期

注：
1、本表用钢笔、墨笔填写：
2、本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处：
3、本表一式三份。质监站、建设单位、施工单位各一份：
4、本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力：建筑工程为平方米或立方米，其他工程为万元。