船员职务适任证书申请表.doc

船员职务适任证书申请表
单 位 宁德XX海运公司
申请人 李XX
中华人民共和国海事局制
说 明
1、填写要实事求事，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证)资格。
2、用毛笔或钢笔填写,字迹要清楚.如格内不够填写，请另附纸。
姓 名
李XX
性别
男
出生年月
19XX。XX。XX
照片
工作单位
宁德市XX海运公司
出生地点
福建宁德
通信地址
宁德市XX路XX号
现任职务
三等驾驶员
邮政编码
352100
文化程度
高中
电 话
0593-2XXXXXX
政治面目
清白
在 船 服 务 资 历
船 名
总吨位或功率
职务
任职起讫年月
航 线
所属单位
闽宁德货1234
300总吨/350kw
三等驾驶员
2000。05-2008。05
东冲口以内
宁德XX海运公司

任职情况（记载重大事故及大事故）
无
经过何种
专业培训
内河船舶船员基本安全培训
申请发(换、验、补）证或延伸航线

申 请 证 书
原 证 书
原证书编号
等级职务
三等船长
三等驾驶员
9XXXXX
航 线

（以上内容由申请人填写)
行政技术鉴定
服务船舶
年 月 日 （章)
部门审批意见
船舶单位主管
年 月 日 （章）
审批准考意见
考试发证机关
年 月 日 （章）
补）证审批意见
发（换、验、
考试发证机关
年 月 日 (章）
发证记录
证书编号

经 办 人
签 名
证书签发人
签 名
年 月 日
年 月 日
职 务

航 线

发证日期

备注