脑卒中肩痛的诊断与处理.ppt

脑卒中肩痛的诊断与处理脑卒中肩痛的诊断与处理励建安南京医科大学问题的提出偏瘫肩，发生时间17%第一周20%第一个月23%六个月六个月后80%自动改善偏瘫肩的定义?肩关节半脱位，关节囊松弛肩关节周围肌肉萎缩、痉挛、挛缩关节活动受限：PROM，AROM疼痛？原因？原发性问题和继发性问题临床诊断？肩关节的解剖和运动学肌肉韧带关节滑液囊神经血管肩袖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。上臂下垂试验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。12341.Subscapularis2.Supraspinatus3.Infraspinatus4.Teres Minor肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂肩关节疼痛来源韧带、滑液囊：挛缩、炎症肌肉：无力、痉挛、挛缩关节来源：脱位、粘连骨骼来源：异位骨化神经源：中枢性疼痛（5-15%）Complexregionalpainsyndrome,CRPS临床处理策略1、诊断2、治疗目标3、康复手段4、常见误区肩关节半脱位指盂肱关节半脱位.在坐位上肩峰下可触及凹陷；.X光平片：坐位，X线球管中心的高度与锁骨外端上缘一致，水平移位与肱骨头中线一致，管球向足侧倾斜15，距离1米.下述发现为阳性病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙14 mm病侧上述间隙比健侧 10 mm可能病因肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱 时期肩关节半脱位多发生于脑卒中早期，尤其是整个上肢弛缓性瘫痪，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。有报道“脑卒中肩半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关”，故调整肩胛带各结构的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。矫正肩胛骨的姿势仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健侧卧位，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师对患肢充分保护，避免自然下垂。向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。刺激肩周围稳定肌的张力和活动牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。肩关节无痛范围被动ROM肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤维。注意全天良好的体位摆放鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。活动中肩关节及其周围结构不应有任何疼痛如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。肩吊带不能减轻半脱位，反而会干扰体位，使上肢制动，增加屈肌张力，并妨碍正常步态，所以一般不主张使用。早期正确的处理可以预防肩关节半脱位。肩周炎创伤、老年、制动、肌肉痉挛关节周围疼痛PROM受限：外展、外旋、后伸、前屈夜间疼痛活动后好转关节松动术副运动的运动形式副运动的运动形式1.1.分离（分离（distractiondistraction）2.2.压迫压迫(compression)(compression)3.3.滑动滑动(glide)(glide)4.4.转动转动(roll)(roll)5.5.轴旋转轴旋转(spin)(spin)转动转动(Roll)-1(Roll)-1从从一一个个骨骨表表面面转转动动到到另另一一个个骨骨面面上上。转动具有以下特点：转动具有以下特点：（1 1）多在不相符合的关节面上发生。）多在不相符合的关节面上发生。（2 2）转转动动的的结结果果产产生生骨骨的的角角运运动动，转转动动的的方方向向与与关关节节面面的的凹凹凸凸形形状状无无关，常与骨的角运动方向相同。关，常与骨的角运动方向相同。转动转动(Roll)-2(Roll)-2（3 3）如如果果仅仅仅仅出出现现单单纯纯的的转转动动，那那么么与与骨骨的的角角运运动动相相同同方方向向一一侧侧骨骨面面受受到到压压迫迫，另另一一面面受受到到牵牵拉拉。因因此此，做做单单纯纯骨骨角角运运动动的的被被动动伸伸张张手手法法时时，关关节节表表面面压压力力增增大大，容容易易导导致致关关节节的损伤。的损伤。（4 4）功能正常的关节不产生单纯的）功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。转动，一定伴随着滑动和轴旋转。滑动滑动(Glide)(Glide)从从一一个个骨骨表表面面滑滑向向另另一一个个表表面面。滑滑动动具具有以下特点：有以下特点：（1 1）滑滑动动往往往往发发生生在在两两个个相相互互符符合合的的关关节面。节面。（2 2）实实际际上上在在关关节节内内，两两个个完完全全一一致致的的关关节节面面是是不不存存在在的的。因因此此，不不会会出出现现纯纯粹的滑动运动。粹的滑动运动。（3 3）骨的角运动时，产生滑动的方向是）骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的由关节面的凹凸形状决定的(凹凸法则凹凸法则)。凹凸凹凸法则法则(Concave-convexrule)1.1.运运动动的的关关节节面面为为凸凸面面时时，滑滑动动的的方向与骨的角运动方向相反。方向与骨的角运动方向相反。2.2.运运动动的的关关节节面面为为凹凹面面时时，滑滑动动的的方方向向与与骨骨的的角角运运动动方方向向一一致致。这这种种关关系系是是决决定定关关节节松松动动术术使使用用滑滑动动手手法法时时，施施加加外外力力方方向向的的基基础。础。轴旋转轴旋转(Spin)(Spin)骨骨围围绕绕着着机机械械轴轴进进行行旋旋转转的的运运动动。轴轴旋旋转具有以下特征：转具有以下特征：（1 1）在在关关节节内内很很少少出出现现单单纯纯的的轴轴旋旋转转，往往是与转动、滑动组合出现。往往是与转动、滑动组合出现。（2 2）人人体体产产生生轴轴旋旋转转的的关关节节如如肱肱骨骨屈屈曲曲，伸伸展展时时肱肱骨骨头头的的轴轴旋旋转转。股股骨骨屈屈曲曲、伸伸展展时时，股股骨骨头头的的轴轴旋旋转转和和桡桡骨骨旋旋前前、旋旋后时桡骨头出现的轴旋转。后时桡骨头出现的轴旋转。压迫压迫(Compression)(Compression)使使关关节节腔腔内内骨骨与与骨骨之之间间的的间间隙隙变变小小的的力力。压迫具有以下特点：压迫具有以下特点：1 1由由于于肌肌肉肉收收缩缩产产生生一一定定的的压压力力，可可以提高关节的稳定性。以提高关节的稳定性。2 2一一个个骨骨向向其其它它骨骨方方向向转转动动时时，产产生生对骨的角运动方向引起压迫。对骨的角运动方向引起压迫。3 3压压迫迫力力异异常常增增高高时时，会会产产生生关关节节软软骨的变性和损伤。骨的变性和损伤。牵引牵引(Traction)(Traction)1.1.牵牵引引指指产产生生于于关关节节面面的的运运动动和和沿沿骨骨长长轴方向的分离。轴方向的分离。2 2骨骨的的长长轴轴牵牵引引(Long(Long axis axis traction)traction)沿沿骨骨的的长长轴轴牵牵引引，如如沿沿肱肱骨骨长长轴轴牵牵引引时时，肱骨头关节面向屈侧滑动。肱骨头关节面向屈侧滑动。3 3关关节节分分离离(Joint(Joint separation)separation)骨骨的的运运动动方方向向与与骨骨的的长长轴轴牵牵引引方方向向不不一一致致，是与关节面呈直角方向牵引。是与关节面呈直角方向牵引。KaltenbornKaltenborn分级分级分级分级手法操作手法操作I I级级使关节内压迫状态缓解的分离力，关节使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。面尚未被牵开的力度。IIII级级关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张当运动停止时治疗者可以感到有一种张当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。使关节分离或滑动的力。IIIIII级级分离的力或是滑动的力超过了限制关节分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过活动的紧张感。治疗者可以试探着通过伸张挛缩的软组织，引起关节内较大的伸张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。运动。MaitlandMaitland分级分级分级分级手法操作手法操作I I级级在关节活动范围开始的部位振幅小的运动在关节活动范围开始的部位振幅小的运动 IIII级级 在关节活动范围内，振幅大的运动，未达在关节活动范围内，振幅大的运动，未达到活动受限的部位。到活动受限的部位。IIIIII级级达到活动受限的部位，振幅大的运动。达到活动受限的部位，振幅大的运动。IVIV级级 在活动受限的范围振幅小的运动。在活动受限的范围振幅小的运动。V V级级在活动受限的范围，振幅小的快速运动。在活动受限的范围，振幅小的快速运动。治疗原则治疗原则患者应采取舒适的姿势患者应采取舒适的姿势治治疗疗师师的的双双手手及及身身体体应应最最大大限限度度地地与与患患者身体接触。者身体接触。根据患者的反应，选择手法根据患者的反应，选择手法 施施以以手手法法的的过过程程中中如如出出现现疼疼痛痛或或肌肌肉肉保保护性收缩应立即终止。护性收缩应立即终止。治治疗疗前前必必须须评评价价，手手法法结结束束后后要要进进行行再再评价。评价。2 2、手法分级、手法分级-麦特兰德（麦特兰德（MaitlandMaitland）手法）手法（1 1）分级标准）分级标准级：级：级：级：级：级：级：级：麦特兰德（麦特兰德（MaitlandMaitland）手法）手法分级标准分级标准组织阻力解剖极限2 2、手法分级、手法分级-Kaltenborn-Kaltenborn手法手法KaltenbornKaltenborn体系是在关节松动术中，体系是在关节松动术中，根据关节面的分离和滑动运动的力的根据关节面的分离和滑动运动的力的强度分成强度分成级。级。评定时以活动到评定时以活动到级关节间隙运动的级关节间隙运动的程度作为标准。程度作为标准。KaltenbornKaltenborn手法的分级标准手法的分级标准级：使关节内压迫状态缓解的分离力，级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。关节面尚未被牵开的力度。级：关节周围组织松弛，由于结缔组级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。到有一种使关节分离或滑动的力。级：分离的力或是滑动的力超过了限级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。较大的运动。KaltenbornKaltenborn手法的分级标准手法的分级标准（2 2）手法应用选择）手法应用选择手手法法的的选选择择，应应根根据据患患者者所所存存在在的的问问题题来来定定，存在的问题不同，选择的手法也不同。存在的问题不同，选择的手法也不同。1 1）MaitlandMaitland手法的选择手法的选择级级疼痛疼痛 疼痛疼痛+关节僵硬关节僵硬 粘连，挛缩。粘连，挛缩。此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动：附属运动：均可用。均可用。生生理理运运动动：ROMROM正正常常60%60%才才可可应应用用，多多用用级，极少用级，极少用级。级。（2 2）手法应用选择）手法应用选择2 2）KaltenbornKaltenborn手法手法关节以疼痛为主要特征时使用关节以疼痛为主要特征时使用 级级持续牵拉技术。持续牵拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用关节以僵硬、活动受限为特征时使用级持续牵拉技术扩大关节活动度。（级持续牵拉技术扩大关节活动度。（级主要处理关节内活动尚失导致的关节级主要处理关节内活动尚失导致的关节功能性运动障碍）功能性运动障碍）盂盂肱关节肱关节休息位：肩关节外展休息位：肩关节外展55，水平内收，水平内收30，前臂置于水平面上。，前臂置于水平面上。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。盂盂肱关节肱关节（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；级；控制疼痛，采用第控制疼痛，采用第1或第或第2级振动；一般活动级振动；一般活动采用持续第采用持续第3级。（一般的松动，缓解疼痛）级。（一般的松动，缓解疼痛）患者体位：患者体位：治疗师体位：治疗师体位：松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。盂盂肱关节肱关节（2）尾端滑动）尾端滑动（3）尾端滑动进级）尾端滑动进级（4）上举进级）上举进级均能改善肩关节的外展活动度，但程度不同。（2）尾端滑动）尾端滑动一只手置于患者腋下，提供第1级的关节牵张，另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。上位的手将肱骨向下滑动，或治疗师双手握持患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）作用：改善外展活动度；肱骨头往上移位时复位（3）尾端滑动进级）尾端滑动进级当关节外展接近90时，改善外展角度。患者体位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治疗师体位：躯干稍往侧转动及即提供第1级的关节牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。松动手法：在肱骨近端的手将肱骨往下滑动（3）尾端滑动进级）尾端滑动进级替换体位（4）上举进级）上举进级上肢外展超过90时改善上举的角度。患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节，给予第1级牵张力量。所施的力应使肱骨头部能触及腋下皱襞。（5）向后滑动）向后滑动作用：改善肩关节屈曲和内旋活动度。患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。（6）向后滑动进级）向后滑动进级作用：当屈曲角度接近90时，改善向后滑动范围和水平内收。治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第1级关节牵张，另一手置于患者肘上。松动手法：沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。患者体位：仰卧，肩屈曲90，内旋并且屈肘。上肢也可位于水平内收姿势。软垫（7）向前滑动）向前滑动作用：改善肩关节伸直和外旋活动。患者体位：俯卧，上肢放松，垂出治疗床边缘，由治疗师大腿支撑着。以软垫固定肩峰。治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为肩部提供第1级的关节牵张，另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给与松动力量。松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。肩锁关节肩锁关节向前滑动向前滑动患者体位：坐位，在肩峰处固定肩胛骨。治疗师体位：站于患者后方，以侧边手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于锁骨后方，正好在肩锁关节腔内侧。作用：改善关节活动度松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。胸锁关节胸锁关节向后滑动或向上滑动向后滑动的作用：改善关节后缩活动度向上滑动的作用：改善关节下压活动度治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面，屈曲示指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。胸锁关节胸锁关节胸锁关节向前或向下滑动向前滑动作用：改善关节前突活动度松动手法：拇指和手指将锁骨向前提起向下滑动作用：改善关节上举活动度松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉胸胸壁肩胛关节松动壁肩胛关节松动作用：改善肩胛上举、下降、前突、后缩、旋转等动作治疗师体位：上方手置于肩峰以控制动作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的内缘和下角。松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松动肩胛骨。复合性区域疼痛综合症ComplexRegionalPainSyndrome励建安南京医科大学复合性区域性疼痛综合症ComplexRegionalPainSyndrome,CRPS1993年Stanton-Hicks和Janig报告I型 交感神经性营养不良，无神经损害。II型 有灼痛伴不连续的神经损害。交感神经性疼痛(SMP)或交感神经依赖性疼痛(SIP)变化复杂，I型和II型都可见于各种疾病。有特定的疼痛类型交感神经性疼痛(SMP)或交感神经依赖性疼痛(SIP)Stanton-Hicks/Janig,1995诊断标准2.2.超过单一神经支配区域的自发性或激惹性超过单一神经支配区域的自发性或激惹性/过敏性疼痛，与刺激因素不成比例。过敏性疼痛，与刺激因素不成比例。3.诱发刺激可以导致疼痛区域局部水肿、皮肤血流异常、或运动异常。4.排除其它可以解释症状的因素。1.可以追溯到局部损害的起因症状疼痛感觉改变交感神经功能障碍肿胀营养改变汗腺运动异常体征汗腺活动异常不对称性出汗感觉疼痛过敏感觉异常血管扩张活动温度皮肤颜色体征水肿营养改变运动功能障碍心理改变骨质疏松诊断标准检查观察:“痛手综合症hurtpawsyndrome”皮肤颜色改变广泛肿胀废用性肌肉无力严重疼痛I期疼痛“农夫”水肿温热毛发/指甲过度生长II期疼痛水肿明显皮肤冷III期干燥皮肤冷肌肉萎缩挛缩X-ray关节周围骨质疏松骨扫描骨扫描CRPS试验安静时出汗量RestingSweatOutput(RSO)安静皮温RestingSkinTemperature(RST)定量分析汗腺运动反射试验(QSART)鉴别诊断蜂窝织炎Cellulitis淋巴水肿Lymphedema骨折Fracture化脓性关节炎Septicarthritis硬皮病水肿Scleredema血栓Bloodclot治疗原则目的1.治疗疼痛和水肿2.改善关节活动3.改善肌力水肿处理抗压力治疗抬高降低毛细血管压力压迫按摩主动关节活动增加组织间隙压力压力手套水肿处理间断气压疼痛处理冷热对比浴蜡疗深热增加组织弹性，帮助牵张活动重复浸泡、包裹或浸蜡，连续15-20 min.疼痛处理脱敏-用逐渐增加粗糙度的物体抚摩疼痛区域疼痛处理使用动态夹板-白天疼痛处理静态夹板 夜间疼痛处理TENS药物NSAIDs皮质激素钙通道阻滞剂三环类抗抑郁剂抗惊厥药麻醉剂降钙素Calcitonin关节活动尽早开始温柔的主动、助动和被动活动必须十分轻柔和无痛。疼痛和水肿减轻后增加分量星状神经结阻滞