心理咨询协议书范文.doc

心理咨询协议书范文
心理咨询协议书范文

甲方：流星雨心理工作室 乙方（来访者姓名）：

按《中华人民 ___心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定，甲方与乙方本着平等自 愿协商一致原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询进行协商，达成如下协议：

1、 甲方严 格遵守心理咨询行业的保密原则，未经 乙方允许，不得泄露乙方的 个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。未经乙方同意，发生乙方资料外泄情况，导致不良后果由甲方负责。

2、经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全 的时候，保密原则除外。甲方有权利通知乙方亲属或终止咨询。

1、甲方按照明示的收费标准向乙方收取一定的咨询费作为咨询报酬。本咨询师收费标准为人民币： 元/小时 （ 其中咨询时间 45 分钟 ，咨询后资料纪录 15 分钟），根据咨询需要和双方临时约定，超出或少于1小时时间按照此标准计算。乙方须 提前预交一个时间段的咨询费用。

2、现经双方协定，第一个咨询周期的咨询次数为： 次，咨询费用合计为： 次× 元＝ 元（大写： 千 百 十圆）。

3、咨询终止时，如果乙方预约交费剩有余额，乙方领回剩余咨询费。超过 2个 月 未领回 ，按照放弃领回处理。

1、 咨 询时间 初步约定， 从 __ _ 年 _ _ 月 _ _ 日到 _ _ 年 _ _ 月 _ 日，每周 次。

2、 心理咨询服务开始后， 双方在每次咨询后约定下次咨询的时间，双方均 须遵守 时间 约定。

3、双方因故更改咨询时间需提前 1－ 2天通知对方。

1、达成咨询目标后，终止咨询。

2、乙方不满意咨询师的咨询方法或其他原因，提出终止咨询。

3、咨询师因为来访者不配合咨询师正常咨询或者不认真完成作业终止咨询。 4、咨询师认为没有能力帮助来访者，征得来访者同意，提出转介其他咨询师。

1、乙方在咨询时，有义务提供咨询师因咨询需要的真实个人资料，以保证更好的咨询效果。

2、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的'心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。

3、有些不属于心理咨询范围的神经症或者精神分裂患者，为配合其他精神科的药物治疗，在其本人有能力可以接受心理咨询的情况下，如果家属或者本人希望进行心理咨询的，咨询师本人也愿意为其咨询的，可以进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。

4 、在每次咨询结束后，咨询师根据需要，与来访者协商后为来访者布置家庭作业，来访者需要认真完成。

1、 甲方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果乙方不同意回访请说明 。

2、 乙方如果愿意可自动成为甲方会员，优先享受甲方主办的各种沙龙、工作坊和讲座。

本协议一式两份，双方各执一份。

未尽事宜， 双方协商后补充如下：

心理咨询师： 来访者签字：

年 月 日 年 月 日

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