抗菌药物管理资料.doc

目 录
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用管理办法.。。。。。...。。.。。。1
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案.。。11
图木舒克市人民医院抗菌药物管理组织机构及职责.。.。。。.....。。19
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用管理工作制度...。.。.。。。。21
图木舒克市人民医院抗菌药物分级管理制度。。。。.。。。。。。。。.。。。.。23
图木舒克市人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度。.。。。。.。.。。。.25
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用监测及超常预警制度。..。。27
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用培训和考核制度。。。。。。.。。29
图木舒克市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度.。。.。。。。。31
图木舒克市人民医院抗菌药物管理奖惩制度.。。。.....。。。..。.。..33
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话
制度。.。。。。。。。 .。..。.。。..。 .。。。。.。。。.。.。 。。。。。。。.. 。。。.。..39
图木舒克市人民医院抗菌药物报告制度.。.。..。.。。。..。。..。。。..。41
图木舒克市人民医院特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单。.。.。。。42
图木舒克市人民医院抗菌药物合理应用目标管理责任书....。..。.43
图木舒克市人民医院抗菌药物目录.。.。.。..。.。。。。。.。.。。。。。。。.45
兵团抗菌药物分级管理目录。。..。.。。。。。.。。。。 ..。.。.。.。。。....。47
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用管理办法
第一章　总则
第一条 为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）、《抗菌药物临床应用管理办法》,制定《图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用管理办法》。
第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条 本办法适用于全院各临床科室、所有相关职能科室以及相关部门医护人员.
第四条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则.
第五条 抗菌药物临床应用实行分级管理。
第二章 组织机构和职责
第六条 院长是本院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人.
第七条 在药事管理委员会下设立抗菌药物管理领导小组和专家小组。
第八条 医务科负责日常监督管理工作,药剂科、院感办以及其他相关科室辅助医务科做好相应的日常监督管理工作。
第九条 感染性疾病专业医师和临床药师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导,指导患者合理使用抗菌药物,并参与本院抗菌药物临床应用管理工作。
第十条 有效开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作,参与本院抗菌药物临床应用管理工作.
第十一条 应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设,建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
第三章　抗菌药物临床应用管理
第十二条 应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等,加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
第十三条 抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。
第十四条 应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种.
第十五条购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂2种.具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规.
第十六条 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向上级卫生行政部门备案.
第十七条 确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
第十八条 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告,经药剂科提出意见后,报抗菌药物管理领导小组审议。抗菌药物管理领导小组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理委员会审核，经药事管理委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录.
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种,临床科室、药剂科、抗菌药物管理领导小组和药事管理委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理领导小组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本院药物采购供应目录。
第十九条 因特殊感染患者治疗需求，未列入本院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序.临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由,经抗菌药物管理领导小组审核同意后由药剂科一次性购入使用。
严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
第二十条 实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用.
（三）特殊使用级抗菌药物.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物,疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物.
制定抗菌药物分级管理目录，并根据卫生部、卫生厅的规定适时调整。
第二十一条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
第二十二条 严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
第二十三条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）抗菌药物临床应用及管理制度；
(三)细菌耐药与抗菌药物相互作用；
（四）抗菌药物不良反应的防治。
第二十四条 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
第二十五条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理专家小组中感染性疾病、呼吸、重症医学等专业的成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
第二十六条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。
第二十七条 严格落实《处方点评制度》，定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评.每个月组织对25％的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内科、儿科、妇产科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
第二十八条 严格控制门诊和病区患者静脉输注使用抗菌药物比例，全面实行抗菌药物指标管理,各部门应严格落实相应的抗菌药物临床应用指标。
住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
第二十九条 药剂科、抗菌药物临床应用管理专家小组应当积极开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，应当及时采取有效干预措施。
第三十条 临床微生物室、院感、药事管理委员会等应当开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;按照要求向全国和兵团抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息,向全国和兵团细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息.
（一）对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物,应当慎重经验用药.
（三)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用.
(四）对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用.
第三十一条 加强信息化建设，利用信息化手段促进抗菌药物合理应用.
第四章 监督考核
第三十二条　医务科、药剂科、院感等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
第三十三条 建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。对排名前三名或者发现严重问题的临床科室负责人和医师进行诫勉谈话。
第三十四条定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据.
第三十五条 将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用情况作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、职务任命等重要参考条件.
第三十六条 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
第三十七条　医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权:
（一）抗菌药物培训考核不合格的；
（二)未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
（四)开具抗菌药物处方牟取私利的。
第三十八条 药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格.
第三十九条 出现以下抗菌药物临床应用异常情况时，应当开展调查并根据不同情况作出处理：
(一）使用量异常增长的抗菌药物；
(二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物;
（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
（四）企业违规销售的抗菌药物；
(五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
第四十条 应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。
第五章 法律责任
第四十一条 医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严重的,上报上级医政部门，由上级医政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一)未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；
（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;
（三）使用未经批准抗菌药物的；
(四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；
(五）违反本办法其他规定的。
第四十二条 药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者暂停六个月执业活动；情节严重的,依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定,违法购入未经批准抗菌药物的；
(二）违反《药品管理法》第二十七条的规定,未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的;
（三)未按照本办法规定,私自增加抗菌药物品种和规格的；
（四）违反《药品管理法》第九十条的规定,在药品购销、临床应用中牟取不当利益的；
(五）违反本办法其他规定的。
第四十三条本办法自2016年1月1日起施行。
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据《“三好一满意"活动工作方案》和 《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，结合我院实际,研究制定本实施方案.
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求,以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则,按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路,将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施,围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效.完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
三、组织管理
医院负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。成立“抗菌药物临床合理应用领导小组”
组  长:邓杰
副组长：张玉坤
成  员：尹颜新 冒东林 买海木 胡国庆 李建新
黄萍 谢 婧 黄志高 刘凤珍 刘凤琴
左伯军 李开发 李晓敏
四、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制.
医院主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人,将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制,建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。医院药事管理与药物治疗学委员会要下设抗菌药物管理工作组，具体负责本机构抗菌药物临床应用管理日常工作。
医院主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。
医院要把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
（二）进一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
医院根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师,并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作.由院感办每月进行考核。
（三)严格落实抗菌药物分级管理制度.
医院明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号),制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程,并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（四)进一步完善抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理.
医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规.
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量,保障抗菌药物购用品种、品规结构合理.我院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种.医院要将抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案.
因特殊治疗需要,医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，医院药事管理与药物治疗学委员要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加.
（五）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度.
医院住院患者抗菌药物使用率不超过60％，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）,抗菌药物品种选择和使用疗程合理.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
(七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80％.开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
（八）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理.
医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权;药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
（九）落实抗菌药物处方点评制度.
医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25％的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内科、妇产科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例.
医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训,经考核合格后,恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权.药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其抗菌药物调剂资格，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，按规定恢复其相应的抗菌药物调剂资格。抗菌药物医师处方权和药师调剂资格被取消后,在6个月内不得恢复.
（十）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。
医院要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。
（十一）进一步完善抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
医院要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每季度报告一次，医院每季度对抗菌药物使用率排名前三位的医师进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报并考核。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,卫生行政部门或医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的,撤销科室主任行政职务。
五、活动方式
医院各科室认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终,并将抗菌药物临床应用管理工作常态化。
六、工作要求
（一)提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物,控制细菌耐药，是我院工作的重要内容之一,是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施.医院切实从维护人民群众利益出发,进一步统一思想,增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义,加强领导，细化措施,精心设计,周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。
（二）突出重点,集中治理,务求实效.医院将结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际情况,认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节,通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理,抓点带面,点面结合,逐层突破,确保活动取得实效。
（三)认真总结，巩固成果,持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务,需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法.医院在专项整治活动中，要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施,巩固活动成果，坚决避免出现“反弹"现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
图市人民医院抗菌药物管理组织机构及职责
一、总则
为了进一步加大对医院和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度,严格控制抗菌药物的不合理使用,完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高医院抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全,实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医疗革改目标。根据《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，在药事管理与药物治疗学委会下设立“抗菌药物管理工作组"。
二、组织架构
（一）药事管理委员会下常设“抗菌药物管理工作组”。
（二）组成:由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格人员组成。
（三)行政管理：医务科
(四）技术管理:药剂科、检验科、院感染管理部门
三、职责
（一）制定、审议抗菌药物管理制度、供应目录等文件。
（二)加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平,规范抗菌药物临床应用,遏制细菌耐药上升趋势。
(三）监督实施，监测，定期分析评估。
(四)针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
(五)进行抗菌药物培训和宣传工作。
附件:图木舒克市人民医院抗菌药物管理工作组（2012年)
组织架构
组 长：邓杰
副组长:张玉坤
成 员：尹颜新 冒东林 买海木 胡国庆 李建新
黄萍 谢 婧 黄志高 刘凤珍 刘凤琴 李开发
左伯军 李晓敏
办公室设在医务科
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用管理
工作制度
为加强医院抗菌药物安全、规范、合理使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》特制订本制度.
一 、抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与以及根据资料对细菌耐药情况进行定期分析、 评估，提出干预和改进措施。
二、 抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临床应用评估表，反馈意见.内容包括该药物的不良反应监测结果,临床疗效评价结果,临床用量等情况.
三、 不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种,根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表,经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调查评估,决定是否继续使用。
四、 定期根据资料发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物,根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施.
五 、违规使用抗菌药物,如超适应证、超剂量及违反分级管理原则使用抗菌药物等,除按规定处理外，还应在全院通报警示，以防止再次发生.
六、 医院定期组织医师、药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估。同时结合上级医院先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施.
七、 定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识.
八 、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。
图木舒克市人民医院抗菌药物分级管理制度
根据《抗菌药物临床应用指导原则》及抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。    
（一）分级原则    
1．非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。    
2．限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3．特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵.
(二）分级管理
1．“限制使用"的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱)。
2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后,由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）.
3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制.
3．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量,并做好相关病历记录.
图木舒克市人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度
为规范我院抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用,特制定本制度。
一 、医院抗菌药物应当由药剂科统一采购供应,其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药药剂科统一采购供应的抗菌药物。
二、 医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 《 国家处方集》《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种。
三 、医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂2 种.具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过 5 个品规,注射剂型不得超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过 5 个品规。
四 、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)应向师市卫生局备案。
五、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定,应向师市卫生局提出申请，并详细说明理由.
六、 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理委员会审核,经药事管理委员会 2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种,临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组和药事管理委员会可以提出清退或者更换意见。 清退或者更换获得抗菌药物管理组 1/2 以上成员同意后执行,并报药事管理委员会备案. 清退或者更换的抗菌药物品种原则上 6 个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
七 、因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物， 医疗机构可以启动临时采购程序。 临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由,经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。 医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次.如果超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查,决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序.
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用监测及超常预警机制
一、 医院开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床各科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
二 、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前 30 分钟至 2 小时内,清洁手术用药时间不得超过 24 小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过 30%，住院抗菌药物使用率不超过 60％，门诊抗菌药物使用率不超过 20％，急诊抗菌药物使用率不超过 40%。全院抗菌药物使用强度不超过 40DDD。
三 、开展细菌耐药监测信息的搜素工作，定期传达细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制，采取相应措施.对接受限制使用级抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于 50 ％；对接受特殊使用级抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于 80 ％。
（一）对主要目标细菌耐药率超过 30 ％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二)对主要目标细菌耐药率超过 40％的抗菌药物,应当慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过 50 %的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
（四)对主要目标细菌耐药率超过 75 %的抗菌药物，应当暂停临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。
四、医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理.
（一）使用量异常增长的抗菌药物；
（二）半年内使用量(药品金额及用药强度)始终居于前列的抗菌药物;
（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物;
（四)企业违规销售的抗菌药物;
（五)频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
五、医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施.
图木舒克市人民医院抗菌药物临床应用培训和
考核制度
为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用,特制订本制度。
一 、学科的建设。
医院将按规定完善感染性疾病科的设置，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导,参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定配备感染专业临床药师,对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作.医院将按规定逐步建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作,为病原学诊断提供技术支持,负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作.
二 、学科专业人才培养。
根据医院人才培养计划,定期选派相关专业临床医师、参与抗菌药物管理的药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训.学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室、向医院的专业技术人员采取讲述、传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。
三 、人员考核。
对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用;抗菌药物不良反应的防治等.考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限.不合格的，取消其相应资格。
图木舒克市人民医院抗菌药物处方、医