学生特异体质信息登记表.doc

南庄九年制学校学生特异体质信息登记表
班级

姓名

性别

出生年月

户籍

建表
日期

父亲姓名

联系电话1

母亲姓名

联系电话2

现住址

特异体质

目前状况

是否适合参加体育运动

特异体质情况描述

备注

备注：1、特异体质：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、智残以及心里疾病等。不适合参加体育运动。
2、目前状况填写：稳定或发作.
3、是否适合参加体育运动填写：是或否.
4、如果有其他需要说明的情况,填写在备注一栏内.