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新疆医科大学第一附属医院 2008级2班 任课教师:季学闻 课程外科手术学基础题目外科手术基本功练习（缝合）学时讲授1实验4练习行课时间2011年 月 日课次第4次教 材外科手术学基础 陈孝平主编 人民卫生出版社教 具1、器械：有、无齿环钳各一把、拉钩2个、持针器2把、组织钳2把、弯止血钳5把、直止血钳5把、巾钳6把、有齿、无齿镊各2把、4号刀柄2个、弯盆2个、针盒1个、组织钳2把、线剪1把。2、布类：大包布、大被单、大棉垫、器械棉垫各一块、孔被一床，无菌巾6块，消毒纱布4块。32的碘酒每台各一小缸、75酒精每台各一小缸教 学目 的要 求要求学生掌握各种常见外科缝合方法及用途，注意缝合的技巧(simpleinterrupted suture ， simple continuous suture，figure of eight suture，suture ligation,simple interrupted varus suture ，external puresstring suture）教学重点难点及其解决方案教学重点：各种外科缝合方法及其用途教学难点:内翻缝合方法解决方案：先重点讲方法，后示教，结合教学录象参 考资 料外科学第六版 吴在德主编 人民卫生出版社实 施情 况小 结教研室主任签名： 年 月 日新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段复习上次课内容：1、手术消毒的范围和顺序2、铺无菌巾单的步骤及注意事项第四章 缝合缝合的目的是将已经切开或外伤离断的组织创缘相互对合，消灭死腔、起到止血及促进伤口早期愈合,重建器官结构或整形的作用。吻合和钉合也属于缝合的范畴，前者是指将空腔脏器或管道结构作对合性缝合,维持其连续性；后者则指不用缝线而是借助于特殊器械，即钉合器来完成缝合或吻合的操作方法，同样可以恢复器官组织结构的连续性。尽管钉合器的使用简化了手术操作，节省了手术时间，钉合后的伤口对合整齐,组织反应轻微，但是人体复杂的解剖关系不允许每个手术部位都使用钉合器;钉合器发生故障时，钉合不全可能导致严重的并发症,这就使得钉合器在临床上的应用范围受到一定的限制。临床手术过程中较常用的是手工缝合,手工缝合是外科必要的基本功之一。临床上使用的缝合方法有多种，根据缝合后切口两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、内翻缝合和外翻缝合。根据缝线是否具有连续性而分为连续和间断缝合两种形式。使创缘两侧组织直接平行对合的缝合方法称为单纯对合缝合；使创缘两侧部分组织呈内翻状态,以保持伤口表面光滑的缝合方法称为内翻缝合。而外翻缝合则是使创缘的两侧部分组织呈外翻状态，被缝合或吻合的管腔结构内创面保持光滑。连续缝合是指用一根缝线缝合整个伤口，在缝合起针和末针各打一结。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线，创缘对合严密，止血彻底.缺点是逢线的一处折断可使整个伤口全部裂开，用于管道吻合时可能引起吻合口狭窄。间断缝合是指每缝一针打一个结，由多个独立的线结完成伤口的缝合。此法的优点是操作简单、易于掌握，伤口缝合十分牢固可靠，切口的张力由每个独立的结扣分担，一针拆开后，不影响整个切口。缺点是操作费时,所用缝线较多.一、缝合的基本原则和要求（一）组织缝合的原则是:自深而浅并按层次进行严密而正确的对合，以求达到一期愈合。浅而短的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。（二）组织缝合的要求是:缝合切口两侧组织时，缝线所包括的组织应是等量、对称和对合整齐。组织缝合后不能留死腔。如仅缝合表层皮肤，使深层留有空隙，该空隙成为死腔，腔内可能出现积血或积液，不但延迟愈合过程，还可导致感染.缝合时要注意针距与边距.打结的松紧要适度，使创缘要紧密相接、不割裂缝合部位的组织和不使结扎部位的组织发生缺血性坏死为原则(图39）。应选用合适的缝线。二、常用缝合方法(一）单纯对合缝合(图310）1单纯间断缝合（simple interrupted suture） 是最常用、最基本的缝合方法,每缝一针打一个结，各结互不相连.常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合.2单纯连续缝合法（simple continuous suture) 从切口的一端开始先缝一针作结,缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结.作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合。3连续锁边缝合（lock stitch） 亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定.4“8”字缝合（figure of eight suture） 缝合牢靠,不易滑脱.常用于肌肉、肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎（图311)。5皮内缝合（endothelial suture） 分为皮内间断缝合和皮内连续缝合（图312).选用细小三角针和细丝线（0号或 0/2号）或细的可吸收缝线缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧.此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合,如颜面部、颈部手术缝合.6减张缝合（retension suture） 常用于较大张力切口的加固缝合.减少切口张力,如张力较大的腹部切口依常规方法缝合术后可能发生切口裂开，此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时，每间隔23针加缝一针减张缝合,针距3cm左右。其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，达腹直肌后鞘与腹膜之间出针，再从切口对侧的腹直肌后鞘与腹膜之间进针,穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤,在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫,减少缝线对皮肤的压力(图313）。7贯穿缝扎（suture ligation） 此法多用于钳夹的组织较多及组织内有大血管,单纯结扎困难或线结滑脱导致再出血，如脾蒂的缝合结扎等.缝合要点是术者将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳下面的组织穿过缝针，绕过钳夹组织前或后在同一部位再穿过缝针收紧结扎,亦称贯穿“8”字缝扎.(二)内翻缝合法 常用于胃肠道吻合和膀胱的缝合.其优点是缝合后切缘成内翻状态，浆膜层紧密对合，有利于伤口粘连愈合；愈合后伤口表面光滑又减少了伤口与其邻近组织器官的粘连;内翻缝合防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈或胃肠液、尿液外漏。但是,内翻过度有可能引起内腔狭窄.1单纯间断全层内翻缝合(simple interrupted varus suture） 首先从一侧腔内粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合。2单纯连续全层内翻缝合（simple continuous yarns suture） 用于胃肠道的吻合,其进出针的方法同单纯间断内翻缝合,只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合.现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。3连续全层平行褥式内翻缝合（Connell） 适用于胃肠道前壁全层的吻合。其方法是开始第一针从一侧浆膜进针通过全层，对侧粘膜进针浆膜出针,打结之后，距线结0。30。4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层,再从同侧肠壁粘膜进针,浆膜出针引出缝线;缝线达对侧肠壁相对应部位,同法进针和出针,收紧缝线使切缘内翻。如此连续缝合整个前壁后打结。同侧进、出针点距切缘0.2cm,进、出针点连线应与切缘平行。4间断垂直褥式内翻缝合（Lembert） 为胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法,可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少张力.其特点是缝线穿行方向与切缘垂直切线不穿透肠壁粘膜层。具体缝合方法是于距一侧切缘0.40.5cm处浆膜进针，缝针经浆肌层与粘膜层之间自同侧浆膜距切缘0。2cm处引出，跨吻合口于对侧距切缘0。2cm处浆膜进针经浆肌层至粘膜层之间距切缘0.40.5cm处浆膜引出打结,吻合胃肠壁自然内翻包埋。5间断水平褥式内翻缝合（Halsted) 可用于胃肠道吻合口前壁浆肌层的缝合。进出针类似于Connell缝合，缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间，缝一针打一个结.6连续水平褥式浆肌层内翻缝合（Cushing) 可用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。7荷包缝合(external puresstring suture） 是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周,结扎后中心内翻包埋，表面光滑,利于愈合,减少粘连。常用于阑尾残段的包埋,胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭,空腔脏器造瘘管的固定等。8半荷包缝合 适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固.9“U”字叠瓦褥式缝合 适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针；再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针,缝线两端在创缘的一侧打结。缝下一针时，进针点应在上一针结扎的范围以内，使相邻的两针重叠,通过组织之间的结扎，挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体露出.如果实质脏器较厚,一针难以穿过,则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态(图314）。（三）外翻缝合法 常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。血管吻合后吻合口两侧的血管边缘组织向外翻出，而血管内壁光滑,遗留线头少，避免血栓形成；也有人将此法应用于缝合腹膜或胸膜,可使腹、胸腔内壁光滑，减少内脏与腹或胸壁的粘连;松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻,真皮层和表皮层对合良好，利于皮肤伤口的愈合。1间断垂直褥式外翻缝合（interrupted vertical mattress suture）:可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合.方法是距切缘1cm处进针，穿过表皮和真皮,经皮下组织跨切口至对侧于距切缘1cm的对称点穿出，接着再从出针侧距切缘0。3cm处进针,对侧距切缘0。3cm处穿出皮肤，由4个进出针点连接的平面应于切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻.2间断水平褥式外翻缝合（interrupted horizontal mattress suture):适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。与连续水平褥式外翻缝合所不同的是此法每逢合一针便打一个结。3连续水平褥式外翻缝合（continous horizontal mattress suture）:适用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线，在吻合口的一端作对合缝合一针打结,接着距线结23mm于线结同侧血管外膜进针内膜出针，对侧内膜进针,外膜出针收紧缝线使切缘外翻。如此连续缝合整个吻合口后打结.同侧进、出针点连线应与切缘平行（图315).三、缝合的注意事项（一)组织分层缝合、严密对合、勿留死腔,是保证伤口愈合的前提，不同的组织对合将致伤口不愈。如表皮对筋膜、空腔脏器的粘膜对浆膜、伤口深面积液等都是招致伤口延迟愈合及伤口感染的主要原因.（二）根据不同的组织器官类型,选择适当的缝针、缝线和缝合方法。皮肤伤口的缝合宜选用三角针，软组织的缝合一般选用圆针。粗丝线可耐受较大的张力和避免脆性组织的割裂，细丝线可减少组织反应,可吸收缝线在伤口愈合后被机体组织吸收而不留异物,无损伤针线用于血管吻合可避免在血管内壁形成血肿.内翻缝合一般用于胃肠道和膀胱的缝合，既避免了粘膜外露所致的伤口不愈或瘘的形成，又可使伤口表面平滑，粘连较少。（三）针距边距应均匀一致，整齐美观,过密和过稀均不利于伤口的愈合。（四）缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象,如血管缝扎的打结应稍紧一些，而皮肤切口的缝合结扎应以切口两侧边缘靠拢对合为准,缝线结扎张力过大时，即结扎太紧易致切口疼痛或局部血液循环障碍，组织肿胀，缺血坏死，切口感染化脓,愈合后遗留明显的缝线瘢痕;结扎过松则不利于切缘间产生纤维性粘连，影响切口愈合,甚至遗留间隙或死腔而形成积液，导致伤口感染或延迟愈合。剪线与拆线一剪线结扎血管或缝合组织后做结的线头，均应剪断。术者在完成打结后,应将双线提起偏向一侧，以免妨碍剪线者的视线。剪线者用“靠、滑、斜、剪”四个动作剪线，先手心朝下，微张开剪尖,以一侧剪刃靠紧提起的线，向下滑至线结处,再将剪刀倾斜将线剪断,倾斜的角度取决于需要留下线头的长短，一般丝线流毫米，羊肠线留毫米，不锈钢丝留毫米，并需将钢丝二断端拧紧.皮肤缝线的线头可留0。5厘米，便于拆线(图316）.二拆线一切皮肤缝线均为异物，不论是愈合伤口或感染伤口均需拆线。胸、腹部及四肢切口缝线在手术后7天拆除；头皮及颈部切口缝线5天拆除;背中缝线切口拆线时间较晚，可延至术后79天拆线;四肢关节处1012天拆线。大多数愈合良好的切口,在7天时拆除普通缝线(丝线），14天拆除张力缝线.肠线可以不拆，待其自然吸收脱落。切口太长、太大、太紧，或病人有贫血、营养不良或其他并发症，以致切口未能按期愈合时可稍晚拆线。但晚拆线有刺激伤口时间太长、瘢痕较大、感染机会增多等缺点，所以现在都提倡早期拆线。在特殊情况下,拆线时间可不按上述规定,有时拆线可分期进行，先间隔拆去一部分，过12天后再拆其余的一部分。有时甚至可暂不拆线。拆线方法是先夹起线头，用剪刀插进空隙从由皮内拉出的部分将线剪断（图317）。这样，由于抽紧线头，必然会引起疼痛。同时，如前所说，手术后创口总不免有暂时性的水肿现象,如果缝线结扎太紧，就会嵌到皮内,使拆线困难，更加重拆线时的疼痛.因此,拆线时，可先用生理盐水棉球轻压伤口，借此分散病人的注意力，并除去血迹结痂，使缝线清晰暴露,以干棉球擦干,再用酒精棉球消毒(一般缝合伤口，若无血迹结痂,则仅用酒精棉球消毒即可。但粘膜及会阴部不可使用酒精,应以红汞棉球,或0.1新洁尔灭棉球消毒）,然后用小型尖头锐利剪刀，在缝线的中央剪断，沿皮肤平面再剪去无线结一端的全部皮外线头，或直接齐皮肤平面剪断无线结的一端,最后用镊子夹住有线结的一端的线头,将缝线呈垂直方向抽出。上述三种拆线方法，可按不同情况,灵活采用.但无论采用何法拆线，均不可使皮外部分缝线再从伤口内通过。以免增加感染机会。拆线时，剪刀应插入缝线下面，这样，不仅可以减少疼痛，且可防止误剪皮肤.拆线后，如发现愈合不良而有裂开的可能,则可用蝶形胶布将伤口固定，并以绷带包扎.引流外科引流是将人体器官、体腔或组织内积聚的内容物(脓液、积血、渗出液、坏死组织等）通过引流管或引流条引流出体外或通过引流道手术重建导流到体内空腔脏器的技术。正确使用引流术可防止感染的发生或扩散。用于引流的医用器械称为引流物。一、引流的分类根据引流目的分两类:（一）预防性引流 为预防术后发生积血、积液、感染吻合口漏等并发症而使用者。如腹腔大手术后（肝、胆、胰、脾及胃肠手术)等。多用胶管引流及烟卷引流，一般留置时间在2448小时内.如留置时间过长，可致逆行感染.（二）治疗性引流 为使组织间或体腔内脓液、各种积液等流于体外的引流。如胆瘘、胰瘘、肠瘘、脓肿切开引流。此种引流多用胶管、套管引流，时间较长,多在疾病需要治疗时引流.没有脓液或瘘液、胆汁、胰液等即可拨出.按引流的作用原理可分二类。（一）被动引流 利用体内液体与大气之间的压力差，或引流物的虹吸作用及各种体位相关作用,使液体排出体外。(二）主动引流 借助外力用负压吸引将体内液体吸出，其优点是可防止逆行污染,可使死腔迅速缩小，主动引流可分为闭式吸引和半开放套管吸引等.二、引流物的种类（一）纱条 油纱条、盐水纱条、抗生素纱条等，用于表浅或慢性感染伤口.（二）橡皮片 用橡皮手套剪成,用于表浅伤口治疗及预防性引流。(三)烟卷 用橡皮片卷纱布条制成，常用于腹腔短时间引流。（四）膜管 用橡皮片卷成空心管状，用于表浅创口的治疗及预防性引流。(五）管状引流 常用的有硅胶管、软塑管、乳胶管、导尿管、蕈状导尿管、胃管、十二指肠引流管、T型管、双腔套管等,常用于体腔及深部组织引流(图318).三、引流的适应症（一）各种化脓性感染或脓肿及积液，积血。（二）软组织广泛性的减压术后防止继续渗血。（三）伤口严重污染、感染，坏死组织未能彻底清除，术后存留残腔。(四）胃肠穿孔或破裂、腹腔污染严重修补术后防止可能有漏的发生者。(五）肝、胆、胰、脾及泌尿系手术后，为防止渗血、胆汁、胰液、尿外漏者。(六）胸腔积液、外伤性血气胸及胸腔手术后，为防止积血、积气，以利于肺扩张。（七）减压性引流。如脑室引液、胆总管T型管引流、胆囊造瘘、膀胱造瘘、十二指肠残端造瘘等。四、引流的目的（一)将创口内组织或体腔中的分泌物、积血、积液、积脓、渗出物引出体外,去除细菌的培养基，阻止感染的发生或扩散。(二）刺激组织渗出，中和，稀释毒素.(三）刺激渗出纤维蛋白原，使局部粘连，病灶局限化,缩小死腔。五、注意事项（一）根据病情选择合适种类的引流物，可用一种也可用多种,可一条也可多条。引流物要妥当固定，防止脱落或落入腹腔,但避免将其缝合到组织深处。一般引流物放置2428小时，卷烟引流可留置4872小时，管状引流不超过1周，但根据病情可适当延长.（二）要严格无菌操作。(三)引流物禁忌放在吻合口上及穿孔修补处，不要直接压迫大血管、神经,肠管等处,尤其注意防止腹外加压包扎对引流物的压迫.（四）引流物要放在邻近需引流部位的最低处。(五）引流口不要过紧，引流管不要扭曲打折，保证引流彻底通畅.（六）记录引流物的种类、位置、数量。（七）尽量缩短引流时间.引流时间长者，要经常活动引流物并要按时更换，以免堵塞，影响引流液的观察.（八）要观察、记录引流内容物的性质、数量，用以判断病情,供治疗参考。（九）有引流瓶者,应注意连接，24小时更换一次，以防止引流瓶内容物倒流。缝合方法录相 30分钟课后小结（一)抽查学生缝合操作（检查本次课的学习情况）,然后总结优缺点，并重复缝合的要领，以加深学生的印象.（二）总结本次实习情况及优缺点。（三)布置下次实习内容，并瞩学生预习有关章节.提问法5理论讲解15图39正确与错误的缝合正确缝合，对合整齐缝合太深，结扎太紧，皮缘内陷缝合太浅、残留死腔边距不等，两皮缘不在同一水平，对合错位手法示教15贯穿缝扎间断缝合“8”字缝合锁边缝合连续缝合手法示教15第11页，共11页