肺炎病人标准护理计划.doc

肺炎病人标准护理计划
肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛.当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。
治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。
常见护理问题有:①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③疼痛；④体温过高;⑤潜在并发症——胸膜炎；⑥潜在并发症—-感染性休克。
一、清理呼吸道无效 ［相关因素] 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。
[主要表现］ 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。
[护理目标] 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅. 病人掌握有效的排痰技巧。
[护理措施]
遵医嘱正确留取痰标本。
观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。
指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。必要时吸痰.
保持病室空气清新,温度保持在18-22℃，湿度在50%—70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。
指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1—3次，每次15—30min，体位引流应在餐前1h进行,引流时注意观察病人的反应，严防窒息.对年老体弱者应慎用。
缺氧明显者给予吸氧。
痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。
鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。
遵医嘱给药,并观察药物疗效。
[重点评价] 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。
二、气体交换受损 ［相关因素］ 气道内分泌物的堆积。 肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。
[主要表现] 病人呼吸急促、紫绀,低氧血症。
［护理目标］ 病人维持最佳的气体交换状态,表现为呼吸平稳，低氧血症改善
［护理措施]
监测病人生命体征，每2—4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。
给病人有利于呼吸的体位,如半卧位或高枕卧位。
遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。
病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理.
根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备.
遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。
[重点评价] 病人呼吸情况,动脉血气分析值.
三、疼痛
[相关因素］ 炎症累及胸膜。 高热时代谢产物在体内堆积. 频繁咳嗽。
[主要表现] 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。
［护理目标] 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强.
［护理措施］
对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。
全身肌肉疼痛者可给予按摩。
嘱病人多饮水,每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。
必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。
维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。
［重点评价］ 病人疼痛是否缓解。
四体温过高
[相关因素] 感染。
[主要表现] 病人体温高于正常围。 病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。 病人主诉发热、不适。
[护理目标］ 病人体温不超过38.5℃。
［护理措施］
高热期卧床休息。
保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。
保持室温在18—22℃，湿度50%-70%.
鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。
给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。
协助口腔护理,鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。
体温超过38。5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。
遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。
指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
［重点评价］ 病人体温波动情况。 潜在并发症—-胸膜炎
肺部炎症累及胸膜。
[主要表现]
五 潜在并发症--胸膜炎
［主要表现] 胸痛，呼吸困难。 肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升。 胸片显示有胸腔积液。
相关因素］ 肺部炎症累及胸
[护理目标]
病人不出现胸膜炎. 病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理.
[护理措施]
严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重,应警惕胸膜炎的发生。
密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多,胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。
遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。
若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。
［重点评价] 病人是否并发胸膜炎.
六 潜在并发症—-感染性休克
［相关因素] 严重的败血症或毒血症.
［主要表现］ 表情淡漠，血压下降,四肢厥冷,多汗。 尿量〈17ml/h。 皮肤粘膜紫绀。
高热或体温不升。
[护理目标］ 病人不发生感染性休克。 病人发生了感染性休克能被及时发现并处理.
[护理措施］
密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
嘱病人绝对卧床休息,协助做好生活护理。
观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。
遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。
遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。
监测动脉血气分析、血电解质变化等.
确保输液通畅，防止药物外渗。
准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。
准备好抢救药物及设备.
[重点评价] 病人的生命体征。 尿量、尿比重. 病人肢端温度,皮肤颜色。