护理三级质控管理方案第一次修订.doc

2014年护理部护理质量控制管理方案（第一次修订)
根据《医院评审细则》2011版要求，对我院护理质量控制标准进行修订，将护理制度执行、患者查对专项进行合并为患者查对专项质量标准，基础护理、分级护理质量检查标准合并，临床路径质控标准由一级质控组检查，三级质控组暂不督查.建立科室、追踪检查、护理部三级护理质控体系，强调护理质量领导小组是质控体系的核心，质量监控小组是质控体系的重心，各病区的质控小组是质控体系的基础.通过护理三级质控体系的建立、运行、全体护理人员的参与，从而不断提高医院的护理质量。
一级质控(护理人员人人参与质控)通过一年的运行，运行效果不佳，因此，经护理质量管理委员会讨论决定,对我院科室一级质控模式进行调整,调整后的科室一级质控模式如下：科室一级质控组成员为3—4名,组长为护士长,组员为科室组长或科室骨干力量，每个组员负责3—4项质控项目,组长负责全部质控项目。每月护士长组织质控成员根据每项质控标准进行不定期检查，做到每月有质控检查重点、总结，每季度覆盖.针对每月检查的质控实际合格率低于护理部制定的标准合格率,将本质控项目继续纳入下月的质控重点。一级质控问题(护士长已追踪检查确认整改）追踪检查由科护士长二周后完成，追踪检查的合格率为80％.
科室一级质控结构图：
质控员：组长或科室骨干力量
质控内容：3-4项
质控员：组长或科室骨干力量
质控内容：3-4项
质控员：组长或科室骨干力量
质控内容：3-4项
质控组长：护士长
质控内容：全 部

第一组：患者查对专项、重点环节质量检查（中/夜）
组长：黄淑梅
组员：张芳芳、柯细华、邹淑芹
第二组:基础、分级护理质量检查、健康教育、围手术期护理质量检查
组长：李月梅
组员:戴小青、王晶(大）、邹蓉
第三组：科室急救药品、物品检查，科室药品检查、护理安全、病区管理质量检查
组长：曹丽花
组员:林佳、严昭仪、谭娟
第四组:护理文书、实习带教
组长：汪兰
组员：李华、李艳芳、朱先花、邹萌丽
第五组：综合ICU，门诊，急诊,手术室，供应室、消毒隔离质量检查
组长：夏慧华
组员：徐琴、王晶(小）、殷艳
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理；
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准；
3、制定并完成年、季质控计划及年总结、季总结;
4、定期检查、考核。对各项质控标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进;
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果；
6、进行质控原因分析,与临床科室共同提出改进措施；
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课;
【工作安排】
1、每月有重点检查内容,每季度全面覆盖.
2、检查内容：质控标准检查、质控追踪检查、重点科室检查。
综合考核、
3、质控检查内容：患者查对专项、重点环节（中/夜）、基础、分级护理、健康教育、围手术期护理、科室急救药品、物品检查，科室药品、护理安全、病区管理质量检查
质控标准检查:按各项质控标准进行检查
质控追踪检查：针对上一轮检查中存在的问题及科护士长检查发现的问题，护理部下发整改通知，并在二周后由科护士长带一名本病区护士长进行追踪检查，合格率为80%
重点科室：手术室、ICU、急诊科等重点检查。
满意度调查:全院每月进行一次在院病人满意度调查，满意率为95%，出院病人由病区完成
夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，护理部值班人员每周一次随当日值班护士长查房检查夜间护理质量。
护理文书质量：出院病历与科室运行病历抽查相结合。
不良事件上报：鼓励科室进行非惩罚性上报,如有瞒报给予相应的处罚
3、将检查结果纳入护士长绩效，在护士长例会即时反馈检查结果,制定改进措施并进行落实.
4、每季度召开一次全院护士质控反馈大会，将检查结果向全院反馈
5、每季度召开一次护理质量管理与安全管理委员会
【目标】
病区护理过程质量月考核评分表
考评内容
标准分
合格分
考核
得分
考核
分值
最后
得分
合格率
基础、分级护理
100
90

20

90%
健康教育
100
90

8

90％
病房管理
100
90

5

95%
急救药品、物品
100
85

7

100%
护理安全
100
85

10

90%
药品管理
100
90

5

90％
护理文书
100
90

10

95%
查对专项
100
80

15

90%
重点环节
100
80

5

90％
实习生带教
100
85

5

90%
消毒隔离
100
90

5

100％
围手术期
100
95

5

95%
不良事件上报率

100％
患者满意度

95％