护理三级质控管理方案第一次修订.doc

2014年护理部护理质量控制管理方案（第一次修订)根据医院评审细则2011版要求，对我院护理质量控制标准进行修订，将护理制度执行、患者查对专项进行合并为患者查对专项质量标准，基础护理、分级护理质量检查标准合并，临床路径质控标准由一级质控组检查，三级质控组暂不督查.建立科室、追踪检查、护理部三级护理质控体系，强调护理质量领导小组是质控体系的核心，质量监控小组是质控体系的重心，各病区的质控小组是质控体系的基础.通过护理三级质控体系的建立、运行、全体护理人员的参与，从而不断提高医院的护理质量。一级质控(护理人员人人参与质控)通过一年的运行，运行效果不佳，因此，经护理质量管理委员会讨论决定,对我院科室一级质控模式进行调整,调整后的科室一级质控模式如下：科室一级质控组成员为34名,组长为护士长,组员为科室组长或科室骨干力量，每个组员负责34项质控项目,组长负责全部质控项目。每月护士长组织质控成员根据每项质控标准进行不定期检查，做到每月有质控检查重点、总结，每季度覆盖.针对每月检查的质控实际合格率低于护理部制定的标准合格率,将本质控项目继续纳入下月的质控重点。一级质控问题(护士长已追踪检查确认整改）追踪检查由科护士长二周后完成，追踪检查的合格率为80.科室一级质控结构图：质控员：组长或科室骨干力量质控内容：3-4项质控员：组长或科室骨干力量质控内容：3-4项质控员：组长或科室骨干力量质控内容：3-4项质控组长：护士长质控内容：全 部第一组：患者查对专项、重点环节质量检查（中/夜）组长：黄淑梅 组员：张芳芳、柯细华、邹淑芹第二组:基础、分级护理质量检查、健康教育、围手术期护理质量检查组长：李月梅 组员:戴小青、王晶(大）、邹蓉第三组：科室急救药品、物品检查，科室药品检查、护理安全、病区管理质量检查组长：曹丽花 组员:林佳、严昭仪、谭娟第四组:护理文书、实习带教组长：汪兰 组员：李华、李艳芳、朱先花、邹萌丽第五组：综合ICU，门诊，急诊,手术室，供应室、消毒隔离质量检查组长：夏慧华 组员：徐琴、王晶(小）、殷艳【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理；2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准；3、制定并完成年、季质控计划及年总结、季总结;4、定期检查、考核。对各项质控标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进;5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果；6、进行质控原因分析,与临床科室共同提出改进措施；7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课;【工作安排】1、每月有重点检查内容,每季度全面覆盖.2、检查内容：质控标准检查、质控追踪检查、重点科室检查。综合考核、3、质控检查内容：患者查对专项、重点环节（中/夜）、基础、分级护理、健康教育、围手术期护理、科室急救药品、物品检查，科室药品、护理安全、病区管理质量检查质控标准检查:按各项质控标准进行检查质控追踪检查：针对上一轮检查中存在的问题及科护士长检查发现的问题，护理部下发整改通知，并在二周后由科护士长带一名本病区护士长进行追踪检查，合格率为80%重点科室：手术室、ICU、急诊科等重点检查。满意度调查:全院每月进行一次在院病人满意度调查，满意率为95%，出院病人由病区完成夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，护理部值班人员每周一次随当日值班护士长查房检查夜间护理质量。护理文书质量：出院病历与科室运行病历抽查相结合。不良事件上报：鼓励科室进行非惩罚性上报,如有瞒报给予相应的处罚3、将检查结果纳入护士长绩效，在护士长例会即时反馈检查结果,制定改进措施并进行落实.4、每季度召开一次全院护士质控反馈大会，将检查结果向全院反馈5、每季度召开一次护理质量管理与安全管理委员会【目标】病区护理过程质量月考核评分表考评内容标准分合格分考核得分考核分值最后得分合格率基础、分级护理100902090%健康教育10090890病房管理10090595%急救药品、物品100857100%护理安全100851090%药品管理10090590护理文书100901095%查对专项100801590%重点环节10080590实习生带教10085590%消毒隔离100905100围手术期10095595%不良事件上报率100患者满意度95