等级医院评审材料-病案管理.doc

等级医院评审材料
病案管理
目 录
医疗机构病历管理规定
病历管理的改进措施
病案管理委员会
病案管理人员名单及职责
病案及统计管理制度
一、病案管理委员会工作制度
二、病历书写基本规范和质量管理条例
三、病案、医疗文书复印管理制度
四、纠纷病历封存管理制度
五、病案室工作制度
六、病案保密制度
七、住院病案管理制度
八、住院病案借阅制度
九、病案查阅管理制度
十、特殊病案管理制度
十一、干部病案管理制度
十二、死亡病案管理制度
十三、病历消毒管理制度
十四、病案归档制度
十五、病案整理装订工作制度
十六、出院病案粘贴检查报告单工作制度
十七、门诊病案管理制度
十八、门诊病案借阅制度
十九、门诊病案输送制度
二十、统计室工作制度
二十一、统计资料保密制度
二十二、统计资料分析制度
二十三、统计数据质量评估制度
二十四、统计报表审查制度
二十五、档案、病案、资料室、图书馆防火安全制度
二十六、关于封存患者病历的程序
病案管理委员会职责
病案统计室工作人员职责
一、病案统计室主任职责
二、病案统计人员职责
三、门诊病案工作人员职责
四、住院病案工作人员职责
五、病案统计专职人员职责
保护病人隐私制度与措施
门诊保护性医疗制度和保护病人隐私制度
保护性医疗制度，保护病人隐私制度
病案使用制度
病历复印程序
病历复印相关法律规定
对病历借阅程序的管理
病案院内流动制度
住院病历管理程序
门诊病历院内流动制度
门诊病历管理程序
门诊病历供应工作流程图
运行病例检查、评价及反馈制度
医疗机构病历管理规定
　　第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定.

　　第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条 在医疗机构建有门(急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急）诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 　　住院病历由医疗机构负责保管.

　　第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

　　第七条 医疗机构应当建立门（急)诊病历和住院病历编号制度。

　　门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

　　第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室.

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急)诊病历应当收回。

　　第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单(检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急）诊病历档案。

　　第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管.

　　病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历.　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

　　第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

　　第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

　　（一）患者本人或其代理人；

　　（二）死亡患者近亲属或其代理人；

　　（三)保险机构。

　　第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

　　(一）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　(三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十四条 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录.

　　第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供.

　　第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。
　　第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　第十九条 发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管.

　　封存的病历可以是复印件.

　　第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

　　第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

　　第二十二条 本规定由卫生部负责解释。

　　第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。
病历管理的改进措施
一、为了加强病历资料主客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定措施。
二、建立健全病历管理制度
三、病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。
五、建立门（急）诊病历的住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
六、建有门(急）诊病历档案患者的门(急）诊病历，由专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室.在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急)诊病历应当收回。
七、应当将门(急）诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案.
八、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
九、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时。应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
十、受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者亲属或其代理人；
十一、保险机构，为加强病历保密性保护患者隐私，需红患者同意方可复印。
十二、病案室人员负责受理复印或者复印病历资料的申请.受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明，本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
十三、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证明后予以协助。
十四、为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急）诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
十五、复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
十六、医疗机构受理复印可者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼）职人员通知负责保管门（急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
十七、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
十八、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等.封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管.封存的病历可以是复印件。
十九、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
二十、病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
二十一、本规定自2002年10月1日起施行。
病案管理委员会
主 任：刘永清
副主任:李志东
成 员：张芝萍、贾 炜、赵春茵、陈旭欣、吕 玲、聂清莲、刘美玲、韩彩丽、庞永立、贺二香、刘志国、白飞云、薛宝莲、周丽霞、杨俊飞
病案管理人员名单及职责
组 长：刘永清
副组长:贾 炜
组 员：李志东 赵春茵 沈红霞 陈旭欣
病案质量检查组：张芝萍 贾 炜 李志东 贾茂俊 史爱玲
吕 玲 庞永立 白飞云 韩彩丽 聂清莲刘美玲 贺二香 刘志国 周丽霞 薛宝莲
杨俊飞
病案管理组:李志东 赵春茵 沈红霞 陈旭欣 李 乐
职责:
一、病案质量检查组：
1、 在医务科长领导下进行工作。
2、 检查各科室运行及归档病例书写情况，提出改进意见，提高病例书写质量。
二、病案管理组:
1、在医务科长领导下进行工作。
2、负责病案的回收、整理、装订、归档、编目工作,充分发挥电脑作用。
3、负责病案资料的索引、登记、编目工作，充分发挥电脑的作用。
4、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，输借阅病案的手续。
5、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
6、与区内、国内病案管理进行经验交流，及时改进工作
病案及统计管理制度
一．病案管理委员会工作制度
1．病历质控制度
（1）病历书写严格按照国家卫生部关于《病历书写基本规范》执行。
（2）病历书写质量的“三把关”：主治医师对入院记录、病程记录一把关；主任医师对出院病人首页复签二把关；病历质控专职医师对每份病历检查的三把关。
（3）新上岗、新调入人员、进修医师必须参加病历书写岗前培训，经考试合格后上岗,进入病房后由各主治医师重点把关.
(4）定期进行病历评审,其结果与奖金挂钩,坚持优秀与最佳病历评选制度,年终给予一次性奖励。
（5)病历质控组每月活动一次，将检查结果及时向主管院领导汇报，并在医务例会上进行通报
（6）委员会每季度活动一次，总结工作并提出下阶段工作重点.
（7）每年进行一次病历展览，互相学习，取长补短，持续改进.
2．病案管理制度
(1）住院病案管理制度
（2）住院病案借阅制度
二．病历书写基本规范与质量管理条例
第1章 总 则
第一条 病历是病人发病史、病情变化和诊疗过程的真实记录,反映医疗、科研、教学、护理及管理水平，在出现医疗纠纷时,也是确定法律责任的重要依据和原始资料.为了加强病历质量管理,规范病历书写,保证病历资料客观、真实、准确和完整。因此，根据《医疗机构管理条理》《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》等法律法规，特制定本条例。
第二条 为了维护医患双方合法权益，保证医疗安全，促进医院发展，医务人员应依法行医，加强对病历书写基本功的训练，提高对病历重要性的认识，严格按规定书写病历。
第三条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历.病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。病历书写不得弄虚作假.
第四条 住院病历一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写,门(急）诊病历和需复写的资料可使用蓝色或圆珠笔书写.病历书写必须项目齐全，重点突出，文笔精炼，术语准确,语句通顺，文字工整，字迹清晰，标点正确.发现错别字时，应在错别字上双划线,一页中超过3处以上的错别字应重新抄写，严禁用涂改、刮擦、挖补、剪贴、撕毁等方法掩盖或去除原来的字迹.病历中医师必须清晰地签正楷全名。
第五条 病历书写一律用中文和医学术语，简化字符合国家规定，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病史要求无重大遗漏，查体要系统、准确，分析讨论要有逻辑性和科学性，诊断、手术用全名称，符合卫生部颁发的疾病和手术分类名称规定，不得随意缩写和创造。
第六条 病历中使用计量单位时，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米(m）、厘米（cm）、微米(um）、升（L）、毫升（ml）、千克(Kg）、克(g）、毫克(mg）、微克（ug）等.
第七条 在实施特殊检查、操作、治疗和手术、试验性临床医疗等医疗活动前，应征得患者书面同意,由本人签署同意书.患者在不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救生命,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗副院长、医务部门负责人签字。
第八条 实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，应将有关情况通知患者近亲属,并由近亲属签署同意书。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由法定代理人或关系人签署，医师应做好记录。
第九条 病历质量由病房科主任全面负责。每份病历由副主任医师、主治医师进行审查和修改。修改病历一律用铅笔，修改后要签名并注明修改日期，但要保持原记录清晰,可辩.修改超过3处以上应重新抄写。
在医患双方发生争议后，不能对病历内容作任何修改，包括“整理”和“完善"病历。
第十条 实习医师、试用期医师书写病历时，应经取得合法执业资格的医师审阅、修改并签名。进修医师经科室考核，依其胜任本专业工作的实际情况，由医务部门认定后可以书写住院志。
第2章 门（急)诊病历书写要求及内容
第十一条 门(急）诊病历内容包括：门诊病历首页项目、续页项目、复诊项目。
第十二条 门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、工作单位、现住址、联系电话、药物过敏史、就诊日期、确诊日期、诊断、诊断医师签名等项目，儿科病历(12岁以下）应注明病儿家长姓名、单位、年龄、工作单位或现住址、药物过敏史等项目.
第十三条 门（急)诊病历续页包括日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查和物理检查、初步诊断、处理、医生签名盖章。
第十四条 门（急）诊病历复诊项目包括日期 (急诊注明时间)、上次诊治后的病情变化和治疗反应、体格检查(重点)、补充检查、修正诊断、处理、医师签名盖章。
门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时完成.药物过敏史用红色圆珠笔记录。急诊病例记录的就诊时间应具体到分钟.
第十五条 请其他科室会诊，应将本科室的初步意见和会诊的目的在病历上清楚表明；被邀会诊医师应在病历上写出检查所见和诊断处理意见并签字，应注明会诊时间.
第十六条 门（急）诊病人需要留观时，应在门诊病历上注明留观原因,做好门诊留观病历记录及印象诊断.抢救危重患者时，应书写抢救记录。收入急诊观察室的病人，应书写留观期间的观察记录,按三级查房要求，记录查房意见，病情危重,有创检查,自费项目，要有病人签字，病人出室要有纪录.
对需转院的病人，门（急）诊医师完成首诊病历，负责书写转院证明和病历摘要.
第十七条 艾滋病、狂犬病、肠道感染等特殊传染病患者须直入病房时由门诊医师到病房书写门诊病历。
第十八条 病人经专家门诊收住院，或外院病人经专家会诊后转来我院时，由门诊部医师书写门诊病历。门诊医师必须在签名处左侧注明“由某专家收入”或“由某专家会诊转入”等字样。
第十九条 病人出院后复诊，或长期在门诊就医的病人，应在门诊病历或门诊病历手册上记载。涉及妇产科、特需、医疗保险、教学、甲类传染病（含按甲类管理的乙类传染病）和需住院治疗等的病历，应建立正规门诊病历，并按要求进行记录.
门(急）诊病历档案的保存时间规定自患者最后一次就诊之日起不少于十五年。经报医务部批准同意后，由病案室统一销毁。
入院记录的书写要求及内容
第二十条 入院记录内容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第二十一条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为入院记录、再次或多次入院记录(入院后24小时完成）、24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入院死亡记录(死亡后24小时完成）。
第二十二条 住院志的要求及内容包括：
1．一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者.12岁以下病儿,应注明其家长姓名、单位、现住址及联系电话。
2．主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征）及持续时间.要简明扼要，能导致第一诊断；一般不超过20个字；原则上不写诊断术语、检验结果、病名或体征，但慢性肝病或妊娠伴乙型肝炎表面抗原阳性者可例外,如可写:“肝病史10年,食欲不振、腹胀2月”、“肝功能异常2年，食欲不振、尿黄1周”、“停经8月伴乙型肝炎表面抗原阳性”等。
3．现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主体部分。要求重点突出、层次分明、概念准确、术语正确，按时间顺序记录患者从起病至本次就诊的全过程.内容包括（含发病诱因、时间等)、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况（睡眠、饮食、大小便以及精神状态等)的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.
4．流行病学史：为传染病病历所特有，内容包括：类似疾病的接触史；本病的预防接种史；有无输血或其它血制品史；与传染病发病有关的环境和流行因素，是否旅居某些传染病的流行地区等。
5．既往史：是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史等。按时间顺序依次记录所患疾病及其诊疗经过、目前情况（如痊愈、好转、如故、加重)等。在描述曾患疾病时，病名应加引号。
住院病历中，既往史的系统回顾部分的排列顺序：传染病与寄生虫病(为本次所患传染病、寄生虫病以外的其它传染病、寄生虫病及性病的患病史)、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动系统。除传染病与寄生虫病病史外，不得以病名代替症状，如：“无糖尿病史”应写“无多饮、多食、多尿史”，“无心脏病史”应为“无心慌、气短、胸闷史"等。
6．个人史：内容有月经、婚姻、生育史（住院病历要分段写出),还包括：出生地点、经历过的主要地方及其居住时间、生活习惯、特殊嗜好（烟酒及其数量，持续时间）、与本次发病有关的职业、工种变迁、劳动条件，与毒物的接触（如铅、汞、矽尘等）;有无药物成瘾史、冶游史或不洁性生活史。
月经史：12岁以上女性病人应描述。记录格式：初潮年龄行经期（天）末次月经时间。
婚姻史：是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况。如配偶已故，应记录死亡原因及日期。
生育史：已婚妇女应记录妊娠次数和产次；非顺产者应写明流产、早产、手术产及死胎等情况.妇产科病历中,育龄妇女应记录计划生育措施。
生长发育史:12岁以下病儿必须记录。包括出生、喂养、生长发育等情况.
7．家族史：包括父母、兄弟、姐妹及子女等人的健康情况，有无类似患者，有无可疑遗传疾病。死亡者应注明死因和年龄。乙型肝炎有家庭聚集现象，在流行病学史中要记录“有肝病密切接触史"，而在家族史中应详细记录具体内容。
8．体格检查：应按系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）。腹部（肝、脾等),直肠肛门，外生殖器,脊柱,四肢，神经系统等。
住院志为表格模式时,要求逐项准确填写,不得空项。某些项目允许记录“未查”,如非外阴、肛门疾病，或非精神、神经系统疾患的角膜反射、腹壁反射、提睾反射、压眶反射、扑翼样震颤等；IV度以上肝昏迷患者在扑翼样震颤不能合作时，应注明“昏迷患者不能合作”；叩脾浊音界在胃内充气叩不出浊音时，可记录“未扣出”，但不能以(－）示之。
9．专科情况:应根据专科需要记录专科特殊情况,专科体检(外科、妇产科、中医等)须单独写入专科情况内。
10．辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果.应写明检查日期，如系在其他医院所在检查，应写明该医院名称。
11．初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
12．书写住院病历的医师必须签正楷全名。
需行急诊抢救或手术的病人,在简要采集病史和检查之后,可先写首次病程记录，待抢救或手术完毕后6小时内及时补写住院病历，并加以注明。
第二十三条 再次或多次入院记录:是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录，书写内容、基本同住院病历。但应注意以下几点：
1．注明第X次入院记录.
2．主诉应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
3．流行病学史、既往史、个人史、家族史无任何变化,可在每项之后逐一书写“同前一次入院记录"，但不允许划“}”号之后笼统描述。
如过去未提及或病情有变化的相关内容，本次应予以补充;女性病人月经史应重新记录;对有乙型肝炎家庭聚集史者，每次入院记录中均应详细描述，不能省略。
第二十四条 患者入院不足24小时出院的，应书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
患者入院不足24小时死亡的，应书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断诊疗经过(抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十五条 病程记录：是指继住院病历之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，是全部诊疗过程的详细记载，内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
遇特殊情况病人请假离院，病程记录应如实记录,不得编造。在请假离院期间，要每日电话询问患者病情变化，作好相应的病程记录，并注明准确的电话号码。
第二十六条 病程记录的要求及内容包括:
一．首次病程记录:是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院后8小时内完成。具体内容有：
1．一般项目：包括姓名、性别、年龄、职业等,因×××××（主诉)于××年×月×日×时收入病房。主诉应与入院记录的主诉相吻合.
2．病例特点:将病史(包括流行病学史）、查体（包括阳性体征及重要的阴性体征)、化验和辅助检查的主要特点简明扼要、分条概括描述。不重复现病史、查体所见的全部内容。
3．拟诊讨论:包括主要诊断(病名、病因、解剖部位、代偿功能)和诊断依据；相关疾病的鉴别诊断分析；伴随疾病、合并症的诊断及诊断依据。此项应有的放矢,逐个讨论，综合分析，要求论据充分,条理清晰。中医病历应进行中医的辨证施治分析和中医诊断。
4．诊疗计划:既提纲挈领,又有具体方案,不得书写如“完善各项检查”、“请上级医师看病人”等类似内容.
5．预后估计:应写出充分依据进行判断。
二．日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院医师、进修医师、实习医师、试用期医师书写。
1．首先按年、月、日顺序、用阿拉伯数字表明记录日期,另起一行记录具体内容（第一行字头在月份之×下，第二行字头在年代之下）。书写格式如下：
2006－12－10
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
×××
2．内容包括：自觉症状的描述、体检所见、化验和辅助检查结果回报与分析、治疗经过、疗效判断，以及病情的动态变化和相应的处理意见。切忌无分析、无判断和流水帐式的记录。
病程记录应能反映用药情况，记述药物选择的依据、药物的反应和疗效；能反映各种化验、影像学及功能检查的结果、评价和措施；对特殊治疗（如输血浆或白蛋白等),病程记录中能及时体现。
3．对病危患者，依病情变化随时记录，每日至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少每2日记录1次;对病情稳定的患者，至少每3日记录1次;对病情稳定的慢性病患者，至少每5日记录1次,内容应包含连续数日的病情变化，而不仅限于当日病情变化。强调在住院期间患者病情突然变化时要随时记录.值班医师要及时记录当班期间病人的各种病情变化及处理意见.
4．出院前1日必须有病程记录，内容包括：症状、体征、化验检查情况及上级医师同意出院的指示。危重、特殊及疑难病例自动出院时要阐述理由，并有患者本人或近亲属签字。
5．产科病例如妊娠伴单纯乙型肝炎表面抗原阳性者,可填写我院印制的表格病程记录，若合并肝脏损害时,除填表外，应按内科要求书写病程记录。
三．上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。下级医师在完成查房记录后7日内，上级查房医师必须签名认同书写的内容。
1．上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见，要进行文字修饰、归纳、整理并有重点、有条理地记录。内容上不应过简，能真实反映上级医师的查房水平.
2．上级医师首次查房要求：病危者入院当日、病重者入院次日、一般病人入院48小时内要有上级医师查房意见的记录(双休日、节假日不例外）。首次查房只解决医疗上的问题,不要求有教学上的讨论，内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
3．上级医师日常查房要求:查房间隔时间视病情变化和诊疗情况而定,要求病危者每日、脱离危险后隔日查房1次;病重者查房间隔不得超过3天；一般病人查房间隔不得超过7天；随时指导治疗性意见应及时在病程记录中体现。
内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，应体现本专业教学意识（主治医师）和当今国内外的新进展及动态（主任或副主任医师）。
4、在夜间、节假日、双休日,一线医师代行主治医师查房职责，二线医师代行主任（副）医师查房职责，遇危重抢救，或特殊意外情况时，二线医师（必要时本科上级医师到场）应迅速到场参与处理发表意见，由当班医师做好记录。
5．主任（副）医师应对下列情况进行正规查房:（1）病危者住院5日内、病重者住院2周内、普通病人住院20日内；（2）诊断不清的疑难病例；（3）治疗7-10日后效果不佳，或治疗3-5日内病情迅速进展的病例;(4)院内外专家会诊前的病例；（5)有医疗事故争议或有医疗安全隐患的病例；(6）其他特殊人群病例。
6．所有住院病人要有主任（副）医师查看病人的病程记录；主任（副）医师的查房记录不能代替主治医师的查房意见；上级医师查房当日,应有经治医师当日的病程记录，并记录在上级医师查房记录前（有签字）;住院医师对上级医师的查房意见，应注明“遵嘱执行”的字样,如不能遵嘱者应写明理由。
四．疑难病例讨论记录：是指由主任（副）医师主持的、召集病房医师有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人和参加人员姓名、专业技术职务、以及具体人的发言内容（不能只记录综合意见）等。
特殊疑难病例、医疗纠纷病例以及新开展的具一定风险的手术前讨论，应请医疗副院长或医务部人员参加。一、二线医师每日晨交班中提及的特殊、疑难或危重病例，业务主管部门认为有必要时,可组织专家会诊讨论,指导诊疗。
五、交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，由交班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。入院不足两周的普通病人不用书写交（接）班记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、流行病学史、入院情况(包括阳性查体结果、重要辅助检查和化验结果）、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六、转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、流行病学史、入院情况、（包括阳性查体结果、重要辅助检查和化验结果）、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
病人转科后新入院病历要求，应有3天连续病程，并严格执行三级查房制度。
七．阶段小结；是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、流行病学史、入院情况(包括阳性查体结果、重要辅助检查和化验结果)、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
八．抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由经治医师或值班医师完成。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救效果等,记录中应突出何种级别的医师在场，家属何人在场及其意愿等.记录抢救时间应具体到分钟。
九．会诊记录：是指患者在住院期间需要其他科室或外院协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录.内容包括:
1．申请会诊记录：应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。
2．会诊意见记录：应有会诊意见、会诊医师所在的科别或医院名称、会诊时间及会诊医师签名、联系电话等。、
十、操作记录：是指为明确诊断、指导治疗所进行的各种侵袭性医疗操作,如腹穿、胸穿、腰穿、锁穿、肝穿、淋巴结活检、骨穿等。内容包括:操作时间、操作目的、术者、助手、麻醉药物及方式、穿剌针型号、患者体位、进针角度、方向、深度、操作过程、过程是否顺利、有无即时并发症、术后标本检查项目、标本处理及去向等。强调操作前必须有与患者签署操作知情同意书。
十一、术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结及手术前的准备情况.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
十二、术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大）（中等以上手术），除术前小结、麻醉师会诊记录外,在术前由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、具体人的具体发言内容、记录者的签名等.内容包括：有无禁忌症、是否是适应症、术式的选择、术前的准备、术中及术后应注意的事项，如果出现某种情况应如何处理等。术前讨论不能代替主任医师查房记录.
十三、麻醉记录:是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.要求另页书写,内容包括：一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十四、手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应另页书写，内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术中出血、输血情况及切下的标本去向等。
除急诊手术外，均应书写术前小结及术前讨论记录，并认真履行手术前、手术同意书及麻醉同意书的谈话、签字手续。手术同意书应有主治医师的签字.麻醉记录、手术记录及术后病程记录应及时完成。
十五、手术护理记录:是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应在手术结束后及时完成。要求另页书写，内容包括：患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士的签名等。
十六、术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。要求术前术后3日内每日应有连续的病程记录。
第二十七条 手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者或