PDCA循环在危重患者护理记录质量控制中的应用知识讲解.doc

PDCA循环在危重患者护理记录质量控制中的应用

当代护士?2011年7月中旬刊(学术版)?175?
※护理管理
PDCA循环在危重患者护理记录质量控制中的应用
胡玉红
摘要目的提高危重患者护理记录书写质量,减少护理记录中的缺陷,使护理记录更加客观,真实,准确,及时,完整,规范.方法
将PDCA质量控制工作程序应用到危重患者护理记录的质量管理中,将质量控制前后一年半的危重患者护理记录质控记录分别归
纳总结,将缺陷等级,类别进行分项统计分析.结果控制后的护理记录缺陷明显减少(p<O.01),差别有显着性意义.结论PDCA循
环能有效降低危重患者护理记录缺陷发生率,提高护理人员的文书书写水平,值得在护理文书管理中推广运用.
关键词:质量控制程序;护理;管理
中图分类号:R47文献标识码:B文章编号:1006—6411(2011)07—0175—02
2010年2月4日国家卫生部颁布的新的《病历书写基本规范》
取消了一般患者护理记录,但危重患者护理记录不但要求书写,而
且作了具体内容的规定ll1.因此,如何加强护理人员的法律意识及
自我保护意识,提高护理记录书写质量,减少护理记录中存在的
缺陷,仍是值得我们深入研究的问题之一.PDCA是质量控制工作
程序,是由美国质量管理专家戴明1954年提出,包括计划,执行,
检查,处理四个步骤,适宜范围是质量控制与评价,目标是不断
解决与改进工作质量问题,使质量得到持续改进.护理文书质量
管理是护理质量管理的重要组成部分目,持续质量改进是一种把
质量达到更优,更高标准的持续性研究,是现代质量管理的精髓
与核心.本院于2009年7月开始对危重患者护理记录质量管理采
用PDCA循环模式,取得了满意效果.现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料
本院质控科2008年1月一2010年12月抽查危重患者护理记录
共计6999份,其中采用PDCA质量控制前的记录为3218份,控制后
的记录为3781份.质控人员均为临床科室护士长和院级护理文书
质控专干.质控方法均是根据2004年2月湖南省卫生厅制定的《护
理文书书写规范及管理规定》,结合《医疗事故处理条例》及《护士
条例》对记录的客观性,真实性,准确性,及时性,完整性和规范性
进行检查及评定l5.63.
2方法
1.2.1PDCA循环方法
1.2.1.1计划阶段(plan)
1.2.1.1.1质控科回顾性总结2008年1月～2009年6月3218份危重
患者护理记录的质控记录,把存在的问题,影响的因素按客观,真
工作单位:410000长沙湖南省长沙市中医院(长沙市第八医院)
收稿日期:2011-03—02
实,准确,及时,完整和规范进行分类,并按本院制定的《护理病历
书写质量管理办法及评定标准》(注:此标准是本院护理部和质控
科参照湖南省卫生厅编写的2004年出版的《病历书写规范与管理
规定及病例(案)医疗质量评定标准》及《护理文书书写规范及管
理规定》制定的)分轻,中,重度缺陷,并将数量列举出来,抓住当
前重点,加以分析,查找原因.
1.2.1.1.2建立科室,部门两级护理文书质量管理组织.科室护士
长和科室质控员构成科室护理文书质量管理组织,负责科室护理
文书的质量管理,每月内部培训,总结.抽调文书功底强的护士长
和院级护理文书质控专干构成部门护理文书质量管理组织,负责
全院护理文书的质量管理.质控科每季度开设46学时培训学
习,采取全院性大讲课和科室小讲课相结合的形式.
1.2.1.1.3部门护理文书质量控制小组根据本院当前危重患者护
理记录的实际情况,制定出危重患者护理记录持续质量改进的目
标,步骤,项目,要求等.
2.1.2执行阶段(do)
质控科下发当前主要存在的问题及需要重点整改的内容到
科室,科室负责人将内容传达给每个护理人员并遵照执行.科室
负责人每日督查,并且根据科室具体情况提出内部整改措施,重点
内容,重点人员重点管理.质控科及护理部组织全院护理人员学
习文书书写标准,质量检查标准,当前问题分析讲解,典型病历讨
论,相关法律法规等相关内容,使护理人员掌握标准,能够发现问
题,解决问题,提高法律意识及自我保护意识,加强工作责任心,
避免随心所欲.
1.2.1.3检查(check)
定期检查与随机抽查相结合,终末检查与环节检查相结合,
自查,科查,院查相结合.科室要求人人自查,科室负责人每El督
查运行病历,对终末病历做到100%质控;部门护理文书质量控
制小组根据质量检查标准每月定期对全院各科的护理文书大检
查一次,并不定时下科室随机抽查,对终末病历抽查50%危重患
者护理记录.检查计划的目标是否达到,总结本月检查中存在的
?
176?TODAYNURSE,JULY,2011,No.7
质量问题.
1.2.1.4处理(action)
根据检查结果总结经验教训,把成功的经验加以肯定,形成
标准推广,以点带面;对存在的问题总结整理,加以分析,提出下
一
阶段的质量改进计划.每月组织全院护士长反馈护理文书质
量,进行质量讲评,表扬先进,批评不足.,
1.2.1.4.1制定相关奖惩制度.部门根据检查结果对各科室进行
绩效考核,运行病历按缺陷的程度和数量扣分扣款;终末病历按
病历的等级,优良率,合格率进行奖惩,对I级病历和优良率在90%
以上进行奖励,对IV级病历,V级病历,优良率<9O%,合格率<100%
均进行惩罚,优秀病历和不合格病历按份数奖罚,优良率和合格
率按百分点进行奖罚,并要求科室奖惩到个人.
1.2.1.4.2部门护理文书质控小组每月对质控结果写出总结并分
析原因,修订和完善质量改进计划,培训学习计划,考评标准,以
指导下一阶段工作.
13统计学方法
采用SPSS统计软件进行统计分析.PDCA质量控制前后护理
记录缺陷等级和类别对比均采用x佥验.
2结果
2.1PDCA质量控制前后护理记录缺陷等级的对比,见表1.
表1PDCA质量控制前后护理记录缺陷等级的对比例(%)
2.2PDCA质量控制前后护理记录缺陷类别的对比,见表2.
表2PDCA质量控制前后护理记录缺陷类别的对比例(%)
3讨论
3.1PDCA循环质量控制应用于危重患者护理记录能提高记录书
写质量,减少缺陷的发生
本院将PDCA循环应用于危重患者护理记录质量控制中,使
护理人员明白,知晓护理记录的重要性,当前护理记录存在的主
要问题,需要解决的问题,改进的方面,从而促使护理人员主动加
强基础理论知识,专科知识,法律法规学习,加强工作责任心,提
高自身水平,达到了护理记录质量的持续改进.
3.2PDCA循环质量控制应用于危重患者护理记录有利于减少护
患纠纷的发生
通过PDCA质量控制管理,不断地组织护理人员培训学习,使
护理人员增强了法制观念,提高了自我保护意识,能从法律的角
度认识到护理记录的重要性,不再将其看作是个人行为,破坏其
法律凭据作用.周彩虹,李友良认为只有加强护理人员法律教育
和业务学习,才能提高其自我保护意识和综合素质,才能提高护
理记录书写质量,确保护理安全和防范医疗纠纷[81.本院通过PDCA
质量控制后,危重患者护理记录已查不出重度缺陷,杜绝了V级病
历,中,轻度缺陷也明显减少,护理记录质量明显提高了,护患纠
纷也明显减少了.
3.3PDCA循环质量控制应用于危重患者护理记录有利于提高护
理服务质量
由于护理人员法律意识的提高,自我保护意识的增强,工作
责任心加强了,业务素质提高了,观察,分析,判断,解决问题的能
力提高了,能更好地履行岗位职责和操作规程,能更及时地发现病
情变化,对病情观察能做到更仔细,准确,及时,全面,抢救工作也
更及时,准确,规范,记录也更及时,全面,更能准确反映病情,从
而提高了护理服务质量.
4小结
通过PDCA循环质量控制,使危重患者护理记录更客观,真实,
准确,及时,完整,规范,从而不断提高了护理记录书写质量,规避
了医疗风险,有效地减少护患纠纷的发生,患者得到了更高质量
的服务.
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(责任编辑:吉彬彬)