湖南省人民医院行风建设制度11项新.doc

湖南省人民医院文件

湘省医 院发〔2016〕33号
湖南省人民医院关于建立分级排查机制
强化医疗质量与行风管理的规定
为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识,建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗,提高病人满意度与获得感。根据2016年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。
一、分级排查
（一)个人自查
1．主管医师:每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性.每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收取或退还“红包"礼金回扣数量.
2．上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内3—5份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。
3．主任：按照一岗双责的原则,每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。
（二)科室互查
1．学科内部:每一个学科由大科主任（或学科带头人)每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论,制定和落实疾病诊疗常规，规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。
2．专家病历检查：具有副高职称及以上专家每月查看3份疑难重症（C/D型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制,专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。
3．质控办:重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位的病历，随机抽查其中各5份病历,进行合理性分析.对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。
（三)行政职能部门抽查
1．医务部:建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。
2．门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天的要求优化就医流程,每日抽查50份门诊处方（包括单张金额超过300元的大处方）,交由药学部进行分析，每月将CT、MRI等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析.
3．医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前10位的科室和医师进行通报.自费比例排名最高的前10位科室和医师每月抽取3份病历进行分析。
4．物价办:每月随机抽查病历20份，分析收费是否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取相关问题点的不同科室病历10份进行分析.
5．信息中心:严格管理各种数据的管理和保密工作，数据统计只能在授权下完成，杜绝统方。
6．监审部:每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后10位科室的患者，针对患者提出的问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专题督导,持续改进.
7．精细化管理办公室:对每个行政部门抽查发现的问题进行分类，根据性质的严重程度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。
（四）院领导重点专项检查
1．医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等相关业务管理部门，对临床医技科室按照制定的统一标准进行检查,每个科室每年最少2次。查房内容主要涉及医疗核心制度、诊疗三个合理性、行风、科室管理等，量化为分值，作为科室年度考核、评先评优、负责人目标考核的重要依据.
2．院长现场办公：针对就医流程出现的突出问题、病人反映强烈的问题、医院管理难以解决的问题，进行专题讨论和现场调研，分析原因，找出问题点问责，明确职责,改进提升。
二、具体措施
（一)组织保障
1．成立医院全面质量控制与医疗行风监管领导小组:组长由院长和党委书记担任，常务副院长担任副组长，其他院领导和相关部门负责人担任成员.办公室挂靠在医务部。
2．成立医院专家委员会：建立专家库,每次抽取相关专家，对纠纷、重大问题、诊疗合理性等进行讨论，决定停用相关药品、耗材，决定事件性质和处理结果。
（二）处理方式
1．通报:
(1)质量安全讲评会通报：医务部将日常巡查和每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率的情况，在讲评会上进行点评；对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材进行通报。
（2）院周会通报：针对个人自查和科室互查的问题、临床诊疗三个不合理现象、医疗行政查房和院长现场办公需要解决的问题在周会上通报。
（3）精细化管理月报：医师每月没有按时按质完成自查为一级缺陷。上级医生没有每月检查分管范围内药品排名第一位医师病历3份的，主任没有组织每周1次主任查房和业务学习、没有组织每月出院病人质量与行风分析会的，大学科没有组织每月各病区或亚专科进行疑难病例讨论的，行政职能部门监管工作不到位的属于二级缺陷。出现纠纷投诉的属于三级缺陷。存在”红包"、回扣、违纪、差错事故者属于四级缺陷。
2．约谈
（1)科主任约谈：约谈对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的医师,分析原因，提出整改措施。
（2）行政职能部门约谈：约谈连续3个月全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，分析原因，提出整改措施,将问题点交精细化管理办公室.
（3）分管领导约谈:约谈连续半年药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标不达标、对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，约谈违纪违规、差错事故的医务人员。年度内取消评先评优资格.
（4）医院主要负责人约谈：约谈对医疗行风建设造成严重不良影响者，并追究责任人的责任。
3．专项处理
（1)在医疗服务、医疗设备、物资采购等活动中有收受”红包"、回扣或提成、统方等商业贿赂行为，暂停执业，按照党纪政纪的规定处理。
（2)严禁各科室私自采购药品、医用耗材和检验试剂材料,私自接受设备捐赠，私自签订对外具有经济往来的技术合作协议，私自收取各种技术服务费用。否则将问责科室负责人，并按医院有关规定予以处罚。
(3）医疗纠纷与赔偿案例由医院专家委员会讨论,分析原因,界定责任，落实到人,整改到位。按照赔偿额度和责任划分，由个人、科室和医院三级承担,对于大差错及以上案例的责任人影响晋升晋级.
（4)用量连续3个月排在前3位的药品、耗材，经药事管理委员会或专家委员会讨论后暂停使用。
湖南省人民医院
2016年8月11日
湖南省人民医院 2016年8月11日印发

湖南省人民医院文件

湘省医 院发〔2016〕34号
湖南省人民医院关于进一步完善
严禁工作人员收受”红包”、回扣的规定
为进一步加强医院行业作风建设,根据湖南省委巡视八组建立长效机制的要求，按照《关于进一步加强全省卫生计生系统行风建设工作的通知》（湘卫医发〔2015〕27号）文件精神,结合医院实际，特制定本规定。
一、分层防控
(一）科室与部门
1．各部门负责人为第一责任人，对科室全体成员实行监管。
2．结合日常工作和行风建设要求,每月组织职业道德教育和医疗核心制度学习活动各一次。
3．严格遵守工作制度和流程，不接受企业的提成与回扣，严禁私自收费，严禁设立小金库。
4．拒绝收受任何形式的"红包”礼金，对当时难以拒绝的，应在24小时内主动交入患者的住院账户并出具收据，如患者未办理住院或门急诊离院的，必须在24小时之内上交医院，不准随意自行处理。
5．严禁有偿转诊转治病人行为。严禁医务人员有偿介绍病人到外院做检查、治疗、购药、住院等行为。
（二)行政职能部门
1．每周通过行政业务查房,督查各项核心制度的落实情况,将收受”红包”、回扣作为查房内容之一。
2．医院外网设立院长信箱，在医院显要位置设立举报箱，公布投诉电话，接受社会各界人士和广大患者的监督.
3．通过每季度满意度调查、每月投诉结果分析、医疗质量安全与行风建设分析点评会等措施实行监管。
4．禁止任何形式商业目的统方行为，信息中心上线防统方专业管理软件,每月进行一次全面排查，定期修改核心数据库密码。
(三）院级层面
1．医院党政一把手亲自抓，成立医院行风领导小组，分管领导具体落实。
2．落实重点部门负责人和关键岗位工作人员定期轮岗制。人事、财务、基建、设备、药剂和采购等部门按规定进行轮岗。
3．规范医用耗材等的采购,实施年度招标.
4．完善医院绩效管理方案，出台科室绩效二次分配指导意见文件，规范医务人员行为。
5．建立分级排查制度，开展个人自查、科室互查、职能部门抽查和院领导重点专项检查四个层级的监管，形成长效机制。
6．强化纪检监察监督责任。监审部严格落实监督、执纪、问责职能。
二、处罚措施
（一）工作人员违规收受各种形式的”红包”、回扣等一律收缴，按精细化管理四级缺陷处罚，并给予诫勉谈话、暂停处方权、取消当年评优评先资格、延聘或低聘专业技术职务1年等处理。
（二）科室内出现一次”红包”、回扣的情况，扣科主任一个月津贴,科室当年综合目标管理考核不合格，取消当年评先评优资格，按精细化管理四级缺陷处罚。
（三）对索取各种形式”红包"、回扣的工作人员,视情节轻重给予除以上处罚外，构成违纪的，给予党纪政纪处分;情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理.
（四）对多次发现各种形式”红包”、回扣的情况,给予部门主要负责人和直接责任人诫勉谈话,并按照干部管理规定给予降职、免职处理；构成违纪的，给予主要负责人和直接责任人党纪政纪处分，情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
湖南省人民医院
2016年8月11日

湖南省人民医院 2016年8月11日印发

湘省医 院发〔2016〕35号
湖南省人民医院关于
提升病人满意度的相关规定
为进一步提高医院行风建设水平，提升病人的满意度和获得感,特制定本规定。
一、组织管理
成立“提升病人满意度办公室”,挂靠在精细化管理办，负责多渠道开展病人满意度测评，建立数据库，运用评价结果,持续提升医院服务能力。
二、途径
（一）三方满意度调查
委托第三方调查机构每季度开展满意度调查,根据调查结果评价各部门和医务人员在服务、质量、安全、行风等方面的执行情况。
（二)病友座谈会
监审部每季度主持召开病友座谈会，抽取第三方满意度调查在后10位、投诉较多和诊疗“三个不合理”现象比较突出的科室，每个科室至少抽取2人。
(三）投诉接待
1．实行首问首接负责制。医院实行24小时总值班制度，接听电话[phone]、总值班负责接待来访、受理投诉等事宜。
2．院办信访接待室负责各种投诉的受理、协调办理和反馈分析。
3．医务部负责接待和处理住院病人和医技相关部门的投诉。
4．门诊办负责接待和处理门诊病人和急诊病人（白天正常上班时间）的投诉。
5．护理部负责接待和处理护理相关投诉。
6．监审部负责接待和处理医德行风、违纪违规的投诉。
7．物价办接待医疗服务收费方面的投诉。
8．医疗保险部接待医保、农合的投诉.
9．其他职能部门受理职权范围内的各种投诉.
（四）各病区在醒目处张挂《意见簿》,护士长每月查看,院办信访工作人员负责收集整理意见和建议.
（五)各病区由随访专干对出院病友进行电话回访，收集病友住院期间的意见和建议，每月上报医政医管办。
三、管理措施
（一）第三方满意度调查
1．满意度低于85分的科室，按精细化管理一级缺陷处罚.
2．调查结果排名在末位或连续4次排名在后3位的部门按精细化管理二级缺陷处罚。
3．根据全年4个季度平均得分,纳入年度科室考评总分。
4．全年度排名后三位的部门，主管院领导进行一对一帮扶,并对部门负责人进行提醒谈话.
(二）病友座谈会
1．对服务不到位的个人或科室，限期整改。
2．针对“三个不合理”现象，进行认真核实，如属实,则按照精细化管理办法给予相应处罚，问题严重者由主管院领导对部门负责人进行诫勉谈话和相应处理.
3．对医务人员有违规接受请吃和到娱乐场所进行高消费等问题,一经查实，依情节轻重给予精细化管理三至四级处罚。
4．对于收受 “红包”、“回扣”情况,一经查实，按医院相关规定处罚。
5．有关设施、流程、环境、餐饮等问题，责令相关职能部门整改，并将整改结果反馈监审部，职能部门未及时整改、反馈的按精细化管理三、四级处罚.
（三）投诉接待
院办每月组织门诊办、医务部、护理部、人力资源部、医疗安全办、监审部召开投诉分析例会，经调查确认属实，按照精细化管理实施方案确定处罚等次，并进行全院通报。
湖南省人民医院
2016年8月11日
湖南省人民医院 2016年8月11日印发

湘省医 院发〔2016〕36号
湖南省人民医院关于
不合理使用抗菌药物的处理规定
为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《湖南省人民医院抗菌药物临床应用管理实施细则》（湘人医院字〔2012〕78号）文件,按照省委巡视组要求，特制定本规定。
一、分类
参照《湖南省卫生计生委抗菌药物分级目录》，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
二、权限规定
（一)抗菌药物合理应用归口医务部管理，由药学部具体执行。各科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各医务人员为直接责任人.
（二)非限制级抗菌药物使用:中级以下职称医师.
（三）限制级抗菌药物使用:中级职称医师。
(四）特殊使用级抗菌药物使用：高级职称医师在抗菌药物专家组指导监督下使用。
三、管理措施
（一）科内管理
临床医生开具抗菌药物时,必须在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上抗菌药物，必须进行科内讨论并记录。科主任应督促本科室抗菌药物的合理应用，每月分析抗菌药物应用情况及改进措施。
（二）药学部管理。
1．每月对全院抗菌药物使用量以及各科室应用指标进行分析，并针对结果抽查病历.抽查病历遵从以下原则:
（1）每月用量排名前3位的药品在使用科室各抽5份病历；
（2）各指标超标严重的科室抽查10份病历;
（3）各指标超标严重的医生抽查5份病历。
（4）抽取病历互不重叠。
2．每月点评.对所抽取病历存在的问题报至医务部,并在院周会上进行通报,报精细化办公室进行处罚。
（三）药事委员会管理
每季度召开药事委员会会议，对使用量连续三个月排名前三名的抗菌药物暂停使用；发生药物严重不良反应以及企业违规销售的终止药品购销合同。
四、处罚措施
（一）个人处罚
1．指标处罚(管理指标见附件）:个人使用率超过5％,给予精细化管理一级缺陷处罚,之后每增加5%，提升一个处罚等级。
2．点评与处罚：对存在典型不合理使用的医生，全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者，处罚后由医务部进行诫勉谈话；连续三个月发生者，给予精细化管理四级缺陷处罚,并暂停处方权1个月。屡教不改者，离岗培训3个月，予延聘或低聘1年.
（二）科室处罚
1．指标处罚：科室使用率超过1％,给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加1％，提升一个处罚等级；住院科室使用强度超过5%,各给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加5%，各提升一个处罚等级。
2．点评与处罚：对应用指标排名前5位且存在典型不合理使用的科室予以全院通报；连续两个月发生者，由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一个月；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话,取消科室及主任年终评先评优的资格。
附件:1．住院科室抗菌药物目标使用率和使用强度
2．门诊科室抗菌药物目标使用率
湖南省人民医院
2016年8月11日
附件:
住院科室抗菌药物目标使用率和使用强度
科室名称
使用率
使用强度
科室名称
使用率
使用强度
21病房
40％
35
泌尿科
60％
50
SICU（重症医学一科)
78％
/
内分泌科病房
30%
30
产科病房
60％
50
皮肤科病房
40％
45
创伤外科病房
60％
50
普外二科(胃肠、小儿）
40%
30
儿六科（重症医学科)
80％
/
普外一科（结直肠肛门外科)
50%
40
儿一至五科、儿七科
75%
/
乳甲外科病房
15%
10
耳鼻咽喉病房
55％
30
神经外科病房
55％
50
妇科病房
65％
55
神内科
15%
20
肝病内科病房
35%
40
肾内科
50%
40
肝胆外科各病房
60％
40
消化科
30％
30
感染科病房
45%
50
小儿骨科矫形外科病房
35％
/
关节外科病房
40%
40
心内科
15％
15
呼吸科
75％
85
心胸外科病房
60%
50
急诊重症病房
75%
85
血透患者家庭病床
5%
2
脊柱外科病房
50％
40
血液科病房
45%
65
肿瘤科病房
40%
35
眼科病房
30%
20
介入血管外科
30%
30
整形外科病房
60%
30
口腔科病房
60％
50
中医科病房
30%
25
老年病科（15楼）
40%
35

附件：
门诊科室抗菌药物目标使用率
科室名称
使用率
科室名称
使用率
科室名称
使用率
保 健 科
5%
口腔科门诊
10%
胃肠外科门诊
10％
产科门诊
5%
老干科门诊
10％
吸宫室
10％
创伤骨病科门诊
2％
老年病专科门诊
15%
消化内科门诊
10%
胆道外科门诊
5%
老年心血管专科门诊
15％
小儿骨科—矫形外科门诊
10％
耳鼻喉头颈外科门诊
15％
临床营养科门诊
20%
小儿普外门诊
20％
风湿及免疫科门诊
10％
门诊儿科
30％
小儿哮喘门诊
15%
妇科门诊
15%
泌尿男科门诊
20%
心胸外科门诊
5%
肝病内科门诊
2%
泌尿外科门诊
20％
心血管内科门诊
2％
肝胆外科门诊
5％
名医特需门诊
10%
血管外科门诊
5％
肝胆微创外科门诊
5%
内分泌科门诊
5%
血透中心
2%
肝胆胰脾外科门诊
5％
皮肤科门诊
10％
血液科门诊
10％
肝炎门诊
5%
普通内科门诊
15％
眼科门诊
2%
肝脏外科门诊
5%
普通外科门诊
5％
眼视光中心
1％
结直肠肛门外科门诊
10％
乳甲外科门诊
3%
针灸科1
2％
骨科门诊
2％
神经内科门诊
2％
整形美容科门诊
10%
关节外科门诊
2%
神经外科门诊
5％
中西医结合科门诊
5%
呼吸内科门诊
20%
肾内科门诊
15％
肿瘤科门诊
5％
脊柱外科门诊
10％
糖尿病专科
5%
生殖专科门诊
10％
简易门诊
2％
疼痛门诊
2％
感染科门诊
30％
介入科门诊
5%
体检中心
0%
其他特色专科门诊
10％
湖南省人民医院 2016年8月11日印发

湘省医 院发〔2016〕37号
湖南省人民医院关于
加强辅助药物临床应用管理规定
为进一步加强我院辅助药物临床应用管理，规范医疗行为，促进合理用药，达到保障医疗质量和医疗安全，降低群众医药费用的目的，特制定本规定.
一、辅助药物的类别
辅助药物分为增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药等十类。
二、辅助用药的原则
（一）遵循药品说明书应用的原则.
（二）超说明书应用备案的原则。
（三）有下列情况之一视为辅助药物的不合理使用：
①无指征用药或超适应症用药；②超剂量用药；③给药频次不当；④输注浓度不当；⑤疗程不当;⑥有无用药禁忌；⑦临床越权限使用；⑧无正当理由联合应用两种及以上的辅助用药。
三、管理办法
（一)辅助药物全院临床应用管理归口医务部，由药学部具体执行,坚持每周监测、每月点评的长效管理机制
（二）坚持科室主任作为第一责任人原则,负责本科室合理用药的日常管理、分析及督导检查。
（三）充分发挥药事管理和药物治疗委员会作用，评价全院药物应用合理性、决定药物遴选和淘汰。
四、分级管理措施
（一）科内管理：临床医生开具辅助药品时，必须在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上辅助用药，必须进行科内讨论并经科室主任批准并记录。科主任应督促本科室辅助药物的合理应用，每月分析辅助药物应用情况及改进措施.
（二)药学部管理.
1．每月排名:每月对全院、各临床科室及医生的辅助用药进行使用金额或使用数量前5位进行排名，重点病历抽查方法:
（1）排名前5位的药品在使用科室各抽5份病历；
（2）排名前5位的科室各抽取10份病历；
（3）排名前5位的医生各抽取5份病历；
(4）抽取病历互不重叠;
2．每月点评：对所抽取病历存在的问题报医务部，并在院周会上进行通报。结果报精细化办公室进行处罚。
(三）药事委员会管理
每季度召开药事委员会会议，对使用量连续三个月排名前三名不合理使用的药物,暂停使用；发生药物严重不良反应以及企业违规销售的终止药品购销合同.
五、处罚措施
（一)个人处罚:对存在典型不合理使用的医师，全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者,处罚后由医务部进行诫勉谈话；连续三个月发生者，给予精细化管理四级缺陷处罚，并暂停处方权1个月。经多次教育仍然不改者，离岗培训3个月,并予延聘或低聘1年。
(二）科室处罚:对排名前5位且存在典型不合理使用的科室予以全院通报;连续两个月发生者,由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一次；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评先评优的资格.
湖南省人民医院
2016年8月11日
湘省医 院发〔2016〕38号
湖南省人民医院关于加强医用耗材管理的规定
为规范我院医用耗材的管理，切实保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗器械监督管理条例》及《医疗器械使用质量监督管理办法》等有关规定，结合我院实际，制定本规定。
一、分类
医用耗材是指应具有医疗器械注册证或“消”字号的一次性医疗用品、医用消耗品和试剂，用于临床医疗需要，由国家规定其范围的消耗性材料和小型器械。按价值分为一次性使用高值和低值医用耗材.
二、管理原则
（一）年度招标管理原则.常规使用的耗材每年对外招标一次,按月或按临床科室的申报计划分次采购.
（二）临床需要与学科发展需要原则。临床开展新业务、新技术可申请临时采购,医学设备部不断完善医用耗材字典，保证临床需要。
(三）零库存原则.植入类高值耗材等特殊耗材当月购进当月发放使用，医用耗材仓库无库存或者库存量极少。
（四)合理使用原则.使用必须有适应症,符合使用说明书。
三、采购
（一）采购原则
1．年度招标品规定点采购。医学设备部对医疗、护理常规使用量大的医用耗材每年对外公开招标采购。年度内按照招标价采购.
2．临时采购严格控制。急需使用的必须严格按规定程序审批和招标后方能采购。
3．按“一品双规”的原则采购。医院使用的医用耗材实行一个品种两种规格，原则上进口与国产各一个规格.已有同类产品原则上不申请引进新产品。
（二)申报与采购程序
1．常规批量使用耗材均需年度招标。年度已招标的耗材每月由医学设备部制订采购计划，每月20日从物资管理系统办理采购申请手续，报分管院领导、院长审批后采购。
2．新引进耗材原则上严格控制,确实需要的由使用科室物资采购管理小组成员讨论后，科室负责人提出申请，医务部签署意见，医学设备部、分管院领导审核，提交院务会讨论通过后招标采购。
3．临时单次购置耗材，根据患者情况经会诊确定后，需要者由申购科室负责人提出申请，医务部签署意见后按程序审批采购，只限当次有效，避免使用时才申请采购。
（三)合同管理
年度招标耗材全部实行合同管理.医院与中标人签订《医用耗材购销合同》，合同书一式四份，由医学设备部、医用耗材库、供应方、财务部各留存一份.
四、验收与保管
（一）库管人员应严格执行入库耗材验收制度接受入库的医用耗材，并按《入库验收单》要求内容验收登记。
(二）库房必须按类别分区分类存放,一次性用品符合《医院感染管理规范》要求，报院感科进行相关检测合格后，方可发放。
五、出库
(一）实行总量控制，按需领用。当月入库耗材必须当月办理出库结账手续,不能转账至下月办理，避免医用材料的积压、浪费、流失.
（二)为保证医院核算准确性,对不可收费的一次性耗材、试剂严格按工作量控制领用，出现异常领用量时，实施追踪审核。一般领用量不超过15日的使用量。
（三）使用部门领用医用耗材时严格按“先进先出、近效期先出、按批号发货”的原则。
六、使用管理
（一)严禁供应商将医用耗材或低值器械直接送入临床医技科室,一经发现拒付货款.对当事人给予精细化管理四级缺陷处理.
（二）严禁未经报批私自采购或接受捐赠的医用耗材，医学设备部定期巡查。一经发现立即停用，没收所得，3倍扣除耗材成本，按精细化管理四级缺陷处理。医学设备部约谈科主任。
（三)严禁工作人员以任何理由、名义向患者及家属推介购买非我院供应的医用耗材，患者自购的耗材不得应用于临床诊疗。一经发现，立即停止使用，取消供货资格。当事人按精细化管理四级缺陷处理,取消当年评先评优及晋升晋级资格。视情节轻重给予党纪政纪处分。
(四)内植入类医疗器械的使用必须按照实际使用时间填写《科室植入类耗材使用登记表》，永久保存于病历内。否则,当事人给予精细化管理三级缺陷处理。
（五）严格按适应症选择使用,在保证质量和性能及尊重患者意愿的前提下优先使用低价产品.否则，当事人给予精细化管理三级缺陷处理。
七、监督管理
（一）医用耗材的日常管理归口医学设备部。具体对医用耗材的进、出、存及各科的使用情况进行监控，每月按使用金额、数量和增幅进行排序。
（二）医务部及护理部每月对金额、数量和增幅使用前五位的品种和使用科室进行合理性检查和评估,前五位的品种每个使用科室抽取5份病历，使用总量、增幅前五位的科室每个科室分别抽取5份病历（病历不重复抽取)。
（三）经评估，确实存在不规范使用的,暂停使用。对存在典型不合理使用的当事人,全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者,处罚后由医学设备部进行诫勉谈话;连续三个月发生者,给予精细化管理四级缺陷处罚。对排名前5位且存在典型不合理使用的科室予以全院通报；连续两个月发生者,由医学设备部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一次；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话,取消科室及主任年终评优评先的资格。
(四）连续三个月按金额或数量排名前三名不规范使用的，暂停使用。
本制度自发布之日实施.
湖南省人民医院
2016年8月11日
湖南省人民医院 2016年8月11日印发

湖南省人民医院文件

湘省医 院发〔2016〕39号
湖南省人民医院接受公益事业捐赠管理办法
为加强医院接受公益事业捐赠的管理,规范受赠行为，保护捐赠人和受赠人的合法权益，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局下发的《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法（试行）的通知》（国卫财务发〔2015〕77号)的有关规定，结合我院实际，特制定本办法。
一、捐赠接受
本办法所称捐赠是指国内外自然人、法人和其他组织（以下简称捐赠人）自愿无偿向医院提供资金、物资等形式的公益性支持和帮助.
（一）接受捐赠的原则：符合国家的法律、法规和有关规定，遵照捐赠自愿和无偿的原则,不接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不接受捐赠资助与医院采购商品（服务）挂钩。
（二）接受捐赠的用途：医院接受的公益事业捐赠应主要用于患者医疗救治费用减免、公众健康等公共卫生服务和健康教育、医务人员培训和培养、学术活动、科学研究、医院公共设施设备建设和其他公益性非营利活动。
（三)接受捐赠的主体：
1．捐赠资产由医院统一接受。任何部门和个人不得直接接受捐赠.
2．用于培训、培养、学术活动和科学研究等方面的捐赠，捐赠人不能指定具体的受益人选.受益人选应由使用部门根据学科发展需要进行推荐，推荐的人选报相关职能部门后院务会审批。
(四)接受捐赠的流程
1．捐赠人填写《捐赠意向书》（附件1）交与相关职能部门.
2．相关职能部门填报《医院接受捐赠项目审批表》（附件2）,并组织财务、监审部、法律顾问等部门对捐赠进行项目评估,提出是否接受捐赠的评估意见，并提交医院。
3．医院院务会根据评估意见，集体审核决定是否接受捐赠,并以书面形式及时通知捐赠人。
4．审核通过后，医院与捐赠人签订《捐赠协议书》（附件3）。
5．医院在执行、处理突发公共卫生事件等特殊任务期间,接受与执行任务有关的捐赠，可经医院审核同意后先行使用再补办后续手续。
二、财务管理
（一)医院将接受的捐赠资产全部纳入财务集中统一管理，单独核算。不得账外存放,更不得设立小金库。
(二)货币方式捐赠,采用银行转账方式汇入医院账户。
（三)非货币性捐赠,财务部会同资产管理部门、使用部门,按照捐赠协议验收无误后，入库登帐。捐赠资产价值需要评估的,应与捐赠人协商委托第三方评估机构进行评估，确认或公证.
三、使用管理
（一)医院尊重捐赠人的意愿，按捐赠协议约定的用途使用.捐赠人无指定用途的,医院根据实际需要，统一安排使用。
（二）货币捐赠资产的使用,由使用部门提出申请，按医院的财务审批流程报账。
(三）非货币捐赠资产的使用，由使用部门提出申请,按医院资产管理制度办理出库手续。
(四）医院接受的捐赠资产及其增值均属于医院公共财产，按医院资产管理制度归口管理，任何部门和个人不得侵占、变卖、挪用或损毁等。
1．设备部负责各种医疗专业设备、电子电气通信等设备、医用耗材的归口管理
2．药学部负责药品等的归口管理;
3．后勤服务部负责捐赠公用房屋和建筑物、车辆、家具、机电设备等的归口管理；
4．院办负责除设备部、药学部、后勤服务部范围外的其他捐赠实物资产的归口管理.
四、监督管理
（一）医院建立受赠信息公开工作制度，将捐赠资产及使用情况等信息内容适时进行公开并反馈捐赠人，接受监督。
(二）对私自接受设备、耗材等非货币性的捐赠（或存放使用）的个人、部门，退回捐赠设备、耗材等,没收所得,按1—3倍罚款，按精细化管理四级缺陷处理，并由医学设备部或监审部约谈科主任。
（三）对私自接受货币性的捐赠的个人、部门，一经发现,根据情节严重给予相关责任人予以通报批评直至纪律处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理
本办法自发布之日起施行。
附件:1．捐赠项目意向书
2．湖南省人民医院接受捐赠项目审批表
3．湖南省人民医院接受捐赠协议书
湖南省人民医院
2016年8月11日
附件1
捐赠项目意向书
项目名称:
年 月 日
捐赠单位（人）

受赠单位（人）

联系方式
电话/传真/电子邮件

通讯地址

联系人

捐赠项目清单及其价值

捐赠数额

捐赠方式

捐赠用途
【 】患者医疗救治费用减免【 】健康教育【 】医务人员培训【 】医疗学术活动【 】科学研究【 】医疗机构公共设施设备建设【 】其它：

执行日期

其他说明

附件2
受赠人
单位名称
湖南省人民医院　
捐赠人
名称

地址

联系电话

捐赠项目全称

捐赠项目清单及其价值

项目的目的、用途

项目起止日期

捐赠项目总价值

评估内容
捐赠项目是否合法合规自愿无偿

捐赠项目是否属于公益非营利性质

捐赠项目是否有接受的必要性

捐赠项目是否涉嫌商业贿赂和不正当竞争

是否符合国家质量、环保标准和要求

相关部门评估意见、签字

医院意见

湖南省人民医院接受捐赠项目审批表
年 月 日 价值单位：人民币（元 )
附件3
湖南省人民医院接受捐赠协议书
甲方：
乙方:湖南省人民医院
为支持医疗卫生事业的发展,甲方自愿向乙方提供捐赠。经友好协商，双方达成协议如下：
一、甲方自愿无偿向乙方捐赠资助以下财产:
□资金：(大写) 元（人民币）
□实物：名称 数量
质量 价值
二、捐赠用途
□限定用途：
□不限定用途
三、甲方同意于 年 月 日前，将上述捐赠财产交付至乙方。（资金交付方式为： ）
四、甲方在约定期限内将捐赠财产及其所有权凭证交付乙方,并配合乙方依法办理相关手续。
五、对限定用途捐赠资产，甲方有权向乙方查询捐赠资产的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。
六、甲方保证捐赠财产的质量以及来源合法性.
七、乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠资产，不得擅自改变捐赠资产用途.如确需要改变用途的，应当征得甲方的同意。本协议未约定用途的，乙方应将捐赠资产用于公益非营利性业务活动。
八、双方达成一致签订协议后，甲方无权撤销赠予,乙方有权督促甲方依法履行捐赠协议.
九、本协议在履行过程中发生的争议,由双方协商解决；协商不成的，由乙方所在地法院仲裁。
十、本协议一式二份,甲乙双方各执一份，经甲乙双方授权代表签章之日起生效.
甲方(盖章）: 乙方（盖章）：
法定代表人（签字)： 法定代表人（签字）:
日期: 年 月 日 日期： 年 月 日
湖南省人民医院 2016年8月11日印发

湘省医 院发〔2016〕40号
湖南省人民医院文件

湖南省人民医院关于加强
在职人员出国（境）管理的规定
为加强并规范全院工作人员因公和因私出国（境）的审批程序和管理，根据《湖南省卫生厅关于规范厅机关及厅直单位出国（境）人员审批管理工作的通知》（湘卫国合发〔2014〕2号）精神，结合我院实际情况,就进一步加强在职人员出国（境）审批管理工作通知如下：
一、因公出国（境)管理
（一）审批对象
1．因工作需要，参加省卫生计生委和上级主管部门组团执行出访任务;
2．工作人员通过国家或上级主管部门公派、选拔获得出国（境）培训交流任务和项目；
3．参加医院选拔组织或相关部门组织的因公出国（境)学习、交流、合作、培训项目;
（二）审批程序
参加省卫生计生委和上级主管部门组团执行出访任务、通过公派选拔获得出国（境）培