学生心理健康状况排查表.doc

周营乡张营小学学生心理健康状况排查表
排查时间
第 周 星期
负责人

排查范围
_____年级
人数

本班学生心理健康总体状况
学习状况
生活状况
情绪状况
A、 学习困难
B、 学习倦怠
C、 平稳
A、 整体适应良好
B、 整体适应不良
C、 懒散怠惰
D、 人际冲突
A、 平稳
B、 浮躁
C、 沉闷
D、 兴奋
出现心理异常现象的学生及异常情况

学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果

个案交谈记录

应对措施

班主任签字：
心理指导教师签字：