电力安全施工作业票A.doc

　　　　　　　公司( 　　　　　）
电力安全施工作业票 A
　 编号:
工程名称

计划施工时间

施工班组（队）

施工人数

作业地点

作业内容及部位

开工时间

完工时间

主要风险：

作业过程预控措施及落实：
是 否
　　　 □ 　□
　　　　 □ 　□
　　　　　 □ 　□
　　　　　 □ 　□

　　　　　 □ 　□

作业分工：
作业前检查
是 否
施工人员着装是否规范、精神状态是否良好　　　　　 □ □
施工安全防护用品(包括个人）、用具是否齐全和完好 □ 　□
现场所使用的工器具是否完好且符合技术安全措施要求 □　 □
是否编制技术安全措施 　 □　 □
施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底　　　 　 □ □
施工人员对工作分工是否清楚　　　　　　　　　 　 □ □
各工作岗位人员对存在的风险、风险源是否明白 □ □
预控措施是否明白　　　　　　　　　　　　　　 □ □

备注：
作业人员签名

工作负责人：

审核人(安全、技术）：

安全监护人：

签发人(施工队长）:

签发日期：

每日开工、收工时间及现场安措情况
开工时间
现场安措情况
工作负责人
收工时间
现场安措情况
工作负责人