幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名

年龄

性别

婚否

民族

2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印)
籍贯

现住所

联系
电话

既往病史
本人如实填写

五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力

听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

口腔唇腭

咽喉

其它

外 科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢

关节

颈部

其它

内 科
血压

医师意见
签名
心 脏

肺 部

腹部器官

神经及精神

其 它

B超检查

签名
胸部透视

签名
化验检查
(乙肝、肝功检测)

签名
心电图检查

签名
淋球菌

签名
梅毒螺旋体

签名
滴虫

签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）

签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日