幼儿园家庭教育调查问卷表.doc

丑小鸭幼儿园家庭教育调查问卷表
幼儿姓名：年龄: 性别： 班级：
母亲姓名：联系电话:父亲姓名： 联系电话:
家庭住址:
请各位家长能认真填写该问卷，在您想选择的答案上打上钩。谢谢
（一)、基本情况
1、你是孩子的：（1）父亲 （2)母亲 （3）爷爷 （4）奶奶 （5）姥姥 (6）姥爷 （7）其他人( ）
2、孩子是：(1）独生子女 （2）非独生子女 （哥哥、姐姐）
3、孩子的健康状况：(1)健康 （2)体弱 （3）常发感冒 （4)有比较重的慢性病
4、父亲的年龄为 岁；母亲的年龄为 岁。
5、父亲的学历是:（1)初中 （2）高中 (3）大学专科 （4)大学本科 （5)硕士及以上
6、母亲的学历是：(1）初中 （2）高中 （3）大学专科 （4）大学本科 (5）硕士及以上
7、孩子的家庭成员属于:（1)父亲母亲生活在一起的家庭 （2）父母与爷爷、奶奶生活在一起的大家庭
（3）父母与姥姥姥爷生活在一起的大家庭 (4）单亲家庭
8、你认为你的孩子平时胆子大吗？(1）胆子很大 （2）胆子一般 （3）胆子很小
9、孩子家庭主要教养人是：（1）父亲 （2)母亲 （3)爷爷 (4）奶奶 （5）姥姥 (6)姥爷 (7）其他人
10、您孩子的性格:（1）比较外向 （2)说不清 （3)比较内向
11、你最关注孩子的什么方面？（1)品德 （2)个性 (3）脾气 (4）学习 （5)其他
12、你对孩子的情绪自控能力是否满意:（1）满意 （2)较满意 （3）不满意 （4）很不满意
13、你是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈)：（1）了解 （2）不了解 （3）知道一些
14、孩子碰到困难是否向您求助：（1)会 （2）有时会 （3）基本不会 （4）不会
15、你和孩子的相处交流时间:(1)每天有 （2)几天一次 （3）一星期 (4）几乎没有
16、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（1）得心应手 (2)无能为力 （3)希望得到帮助
17、你对孩子买书是如何看的？（1)没必要 (2）全力支持 (3）亲自挑选，知道阅读
18、孩子学习不理想或不听话,你会采取什么手段教育？(1）责骂 （2）打罚 (3）谈心 (4）找老师
19、孩子在家时你是如何要他支配时间?（1）看书 （2)看电视 （3）随他自由 (4)其他
20、你会花一些时间听听小孩在声音，陪孩子做功课、玩游戏吗？（1)经常 (2)偶尔 （3)没空
21、下面这些话你经常会说?（多选）（1)不许哭 （2）要听话 （3）为什么打人，一定是你的不对
（4）我这么辛苦赚钱,还不是为了你们! （5）好啦,我现在没空
（6）你怎么这么笨，教那么多次还教不会！
（二）家庭关系及其他
1、您对孩子的期望值:（1）较高 （2）一般 （3)不高
2、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致：(1)一致 (2）不太一致 （3）不一致 (4）很不一致
3、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵：（1）没有 (2）偶尔有 （3）经常有
4、您的夫妻关系如何：（1）很好 （2）较好 （3)一般 (4)不好
5、您的长辈是否参与孩子的教养:(1)参与 (2）基本参与 (3)基本不参与 （4)不参与
（三）婚姻、家庭、亲子关系、亲子教育方面，您比较认可的帮助方式:
1、听家庭教育讲座 2、听取其他家长的经验介绍
3、向学校老师请教 4、向心理咨询中心的专业人士求助
（四)其他
1、目前您在教育孩子方面的最大困惑?
2、您期待孩子在哪些方面改变？