血液透析室管理与持续改进督查.doc

血液透析质量安全管理与持续改进
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质控人员：
一、医疗质量与安全管理
（（★)（★）为核心条款,（★）为核心制度)
(一) 首诊负责制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(二) 三级医师查房制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
(三) 会诊制度(★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(四) 疑难病例讨论制度（★）
（1)以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(五) 危重病人抢救制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(六) 值班、交接班制度（★）
（1)以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
(七) 死亡病历讨论制度（★）
(1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(八) 查对制度（★）
（1)以前存在的问题及改进情况
（2)目前存在的问题及对策
（九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
（十） 转科、转院制度(★）
(1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十一） 新技术准入制度（★）
(1)以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★)
(1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十三）重点患者服务流程(特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救)
(1)以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4。20。1
（1)以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2
病历书写基本规范与管理制度（★）
(1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(十七)设备操作规范与设备维护4．20．2．3
（1）以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2
（1）以前存在的问题及改进情况
(2)目前存在的问题及对策
（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（二十一)透析液配制4．20．5．2
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(二十二）专项督查
1、 患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）
（1） 以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
2、危急值（★）(★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
3、不良事件（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
4、培训
（1）以前存在的问题及改进情况
(2)目前存在的问题及对策
（二十三)补充项目：
（1)以前存在的问题及改进情况
(2)目前存在的问题及对策
二、病案质量与安全管理
1、住院病案首页4．23．2．4
（1）以前存在的问题及改进情况
（2)目前存在的问题及对策
2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5
（1）以前存在的问题及改进情况
（2)目前存在的问题及对策
3、病历质量控制与评价4．23．4．2
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、ＩＣＤ—10与ＩＣＤ—9—ＣＭ-3 4．23．5．1
（1）以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
三、其 它
1、费用控制
（1）以前存在的问题及改进情况
(2）目前存在的问题及对策
2、药品管理
(1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、人员配备与培养
（1)以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、病人投诉及医疗纠纷
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等)
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