肺部感染临床路径A.doc

肺部感染临床路径A肺部感染临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为轻症肺部感染（ICD10。J98。402），合并其它疾病住院期间无需治疗.（二）诊断依据.根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1。主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛.2.血常规示：WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。3。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4。胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）.1。抗感染治疗；2.对症支持治疗。(四）标准住院日。14天。（五）进入临床路径标准.1.第一诊断必须符合肺部感染.2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目。1。必需的检查项目：(1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图和X线胸片,并根据病情复查；2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤相关检查;（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（3)根据病情查血清IgG、IgM等；（4）出现意识障碍者查头颅CT等.(七）选择用药。1。抗病毒药物:阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2.抗生素药物：-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物； 3。解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、受体激动剂等药物； 4。糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素;5。化痰药物：口服或静脉应用化痰药物；5.对症治疗和防治并发症相关药物. （八）出院标准。1.病情平稳,症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常.2.并发症得到有效控制。（九)变异及原因分析。患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭；出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。肺部感染临床路径表单A适用对象：第一诊断为肺部感染（ICD10.J98。402）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：14天日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房,初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告知病情,并签署医患沟通记录重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量(需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）; 胸片、心电图 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导,且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情变异记录无 有，原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第25天住院第610天主要诊疗工作 上级医师查房 完成入院检查 继续治疗 评价诱因是否去除 必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 评价治疗效果 上级医师查房 记录生命体征 观察病情变化、评价治疗效果 根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0。5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必要）对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid)长期医嘱: 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt)临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规(必要） 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）主要护理工作 观察患者病情变化， 监测患者生命体征变化 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导病情变异记录无 有,原因：1.2。无 有，原因：1。2.护士签名医师签名日期住院第11-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗方案 完成病程记录 完成出院后指导 上级医师查房,进行评估,明确是否可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt)临时医嘱： 复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）出院医嘱： 出院带药 其他医嘱 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 做好用药的指导 指导患者办理出院手续 做好患者出院后的饮食指导病情变异记录 无 有，原因：1.2。 无 有,原因：1。2.护士签名医师签名肺部感染临床路径B肺部感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为重症肺部感染(ICD10。J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗.(二)诊断依据.根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。2。血常规示：WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。3.肺实变体征和(或）闻及湿性啰音。4。胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.抗感染治疗;2。对症支持治疗。(四）标准住院日。2周。（五)进入临床路径标准。1。第一诊断必须符合肺部感染。2。具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目.1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等）；(3）心电图和X线胸片,并根据病情复查；2.根据患者病情可选择的检查项目:（1）肿瘤相关检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验;（3）根据病情查血清IgG、IgM等；（4）出现意识障碍者查头颅CT等。（七）选择用药。1。抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2.抗生素药物：-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物； 3。解痉平喘药物:氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、受体激动剂等药物； 4。糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；5。化痰药物：口服或静脉应用化痰药物;5.对症治疗和防治并发症相关药物。 (八)出院标准。1.病情平稳，症状消失,体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常。2.并发症得到有效控制。(九）变异及原因分析。患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗;发生多脏器衰竭;出现脓胸、气胸等须外科手术治疗;严重感染等并发症须进入ICU治疗。肺部感染临床路径表单A适用对象:第一诊断为肺部感染(ICD10.J98。402）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 2周日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告知病情,并签署医患沟通记录 根据病情高病危或病重，并签署相关文书重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压 记24小时出入量(需要时） 吸氧 心电监护 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0。5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等)； 胸片、心电图 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2。0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt) 发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服） 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食病情变异记录无 有，原因：1。2.护士签名医师签名日期住院第25天住院第6-10天主要诊疗工作 上级医师查房 完成入院检查 继续治疗 评价诱因是否去除 必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 评价治疗效果 上级医师查房 记录生命体征 观察病情变化、评价治疗效果 根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录重点医嘱长期医嘱: 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压 记24小时出入量（需要时) 吸氧 心电监护 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必要）对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2。0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt） 发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt)临时医嘱： 血常规 血气分析（必要时） 电解质(必要时) 肝肾功、凝血功能、血常规（必要） 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt） 发热患者给予退热治疗(布洛芬口服液10ml口服) 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg主要护理工作 观察患者病情变化, 监测患者生命体征变化 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1。2。护士签名医师签名日期住院第1113天住院第14天(出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化,评价治疗效果，调整治疗方案 完成病程记录 完成出院后指导 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）临时医嘱: 复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）出院医嘱： 出院带药 其他医嘱 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 做好用药的指导 指导患者办理出院手续 做好患者出院后的饮食指导病情变异记录 无 有,原因：1.2。 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名