康复治疗评定量表.doc

项目量表躯体外观情况人体形态评定身体姿势评定体格评定身体围度(周径）的测量P2心肺功能评定 心功能评定心脏功能分级及治疗分级(美国心脏学会)P3自觉用力程度分级(RPE）P3肺功能评定呼吸功能分级评定呼吸困难分级 P4肌力评定徒手法肌力检查(MMT） P4肌张力评定肌张力肌张力的神经科分级方法 P5痉挛改良Ashworth （MAS） P5FuglMeyer评定法 P5关节活动度评定关节活动度评定（ROM）P8平衡功能评定Berg平衡量表 P10FuglMeyer评定法 P12Lindmark平衡量表P13协调性的评定上田氏协调平衡反应试验上肢及手功能评定Brunnstrom评定 P14简易上肢功能评定（STEF)偏瘫手功能评定 P15Carroll 上肢功能测试（UEFT) P16Sollerman 的手ADL能力测试项目P359 周围神经损伤后运动功能恢复等级P17周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P17 感觉功能评定浅感觉脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位P17感觉统合感觉统合量表P18疼痛视觉模拟评分（VAS)P24脊髓 ASIA评定 P20腰痛Qswestery腰痛失能指数评定量表P23认知功能评定认知Glasgow昏迷量表 P26简明精神状态检查（MMSE) P27认知功能筛查量表（CASI） P297注意数字距检查P299记忆ReyOsterrieth 复杂图形记忆测验韦氏记忆量表P29盖尔维斯定向力及记忆遗忘检查表P29知觉视觉空间认知障碍Albert 线段划消测验Schenkenberg 二等分线段测验高声朗读测验绘图测验失用症意念性失用检查内容及误反应表现情绪情感障碍评定抑郁量表P30焦虑量表P32日常生活活动（ADL）Barthel 指数评分标准 P33功能独立性评定(FIM） P34 FIM评定 P34言语功能评定言语失用与构音障碍的鉴别P34构音障碍的功能评定 P34失语症P41吞咽功能障碍P47偏瘫评定偏瘫上肢功能训练P49偏瘫下肢功能训练P51 假肢功能评定肩离断、上臂假肢的评定量表P52前臂索空假肢的评定量表P53Rivermead运动指数P53排便功能障碍评定P54洼田氏饮水试验P56 社会生活能力社会适应能力评定量P56生活自理能力评定量表P57生活质量指数评分表P58生活质量指数P59社会生活能力概况评定P60社会生活能力近况评定P62 职业功能评定表职业评定量表P64职业兴趣评定量表P68 功能综合评定量表P69 预后量表评定P76肢体形态：部位左侧右侧上臂围度(1）肘屈曲位（2）肘伸展位前臂围度（1）前臂最大围度（2）前臂最小围度大腿围度(6，8，10。12cm)小腿围度（1）最大围度（2)最小围度心肺功能评定:1. 心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）临 床 情 况持续间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.06.06.5患有心脏疾病，其体力活动稍受限制,休息时感到舒适。一般体力活动时,引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3。04.04。5患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适,较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.03。03。0患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状,任何体力活动均可使症状加重1。02。01。5治疗分级A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病,其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病,必须完全休息,限于卧床或坐椅子自觉用力程度分级（RPE)PRE主观运动感觉特征相应心率(次/分)6（安静)607非常轻松708809很轻松901010011轻松1101212013稍费力（稍累）1301414015费力（累）1501616017很费力（累)1701818019非常费力（非常累）1902. 肺功能评定呼吸困难分级呼吸功能分级评定分级临床表现零级活动如正常人,对日常生活无影响,无气短级一半劳动较正常人容易出现气短级较快行走或登楼,上坡时气短级慢走100米以内即有气短级讲话,穿衣等轻微活动时气短级安静时野出现气短，不能平卧3。肌力评定徒手法肌力检查(MMT）5级能抗重力,抗充分阻力运动（全范围运动）4级能抗重力，抗中等阻力运动3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动2级在减重状态下能作关节全范围运动(或抗重力作部分范围运动)1级有轻微肌肉收缩,但不能引起关节运动0级无可测知的肌收缩4.肌张力评定肌张力的神经科分级方法 分级 表现 0级 肌张力降低 1 级 肌张力正常 2级 肌张力稍高，但肢体活动未受限 3级 肌张力高，肢体活动受限 4级 肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能痉挛改良Ashworth 分级法评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略微增加；受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。1级肌张力轻度增加；在关节活动范围后50范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50均呈现最小的阻力.2级肌张力较明显的增加;通过关节活动的大部分时,肌张力较明显的增加，但受累部分仍能较容易地被移动.3级肌张力严重增加,被动活动困难。4级僵直，受累部分被动活动时呈现僵直状态，不能活动。 FuglMeyer评定法简式Fugl-Meyer运动功能评定法0分1分2分上肢坐位1有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌不引起反射活动能引起反射活动2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(4）肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（5）肩外展90度完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(6）肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（7)肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（8)前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分完成3伸肌协同运动(9)肩内收、内旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(10)肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（11)前臂旋前完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行(13)肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成(14）肩0度,肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度,肘伸直,前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成(16）肩关节前屈举臂过头,肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17)肩屈曲30度90度，肘伸直,前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确,基本上能完成旋前旋后顺利完成6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射1个，且无反射亢进7腕稳定性(19)肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈,但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈(20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8肘伸直,肩前屈30度时(21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行(23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9手指(24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲(25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26)钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力(30）球形抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力10协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）(31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍(33)速度较健侧长6秒较健侧长25秒两侧差别2秒下肢仰卧位1有无反射活动(1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射无反射活动有反射活动2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4)膝关节屈曲不能进行部分进行充分进行（5）踝关节背屈不能进行部分进行充分进行3伸肌协同运动(6)髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收没有运动微弱运动几乎与对侧相同(8）膝关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（9）踝关节跖屈没有运动微弱运动几乎与对侧相同坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲,但屈曲90度屈曲90度（11)踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位5脱离协同运动的活动(12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动(13)踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧6反射亢进(14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射23个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射1个且无反射亢进7协调能力和速度(跟-膝胫试验，快速连续作5次）（15)震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒5. 关节活动度（ROM）左侧部位检查项目正常值（度)右侧末期中期初期初期中期末期主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动肩屈曲180伸展50内收45外展180内旋70外旋90肘屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70桡偏25尺偏55颈前屈45后伸45旋转60侧屈45躯干屈曲80伸展25旋转45侧屈35髋屈曲125伸展15内收30外展45内旋45外旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45内翻35外翻206平衡与协调功能评定:平衡功能分级 I：能正确地完成活动II：能完成活动、仅需要较小的帮助来维持平衡III：能完成活动,但需要较大的帮助来人维持平衡IV:不能完成活动Berg平衡量表【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】 姓名/编号_ 1。坐到站. 指令：请试着不用手支撑站起来。(用有扶手的椅子) 4 能够不用手支撑站起并且自己站稳3 能够独自用手支撑站起2 能在尝试几次之后用手支撑站起1 需些微帮助下才可站起或站稳0 需要中度的或大量的帮助才能站起2。 独立站立。 指令：请尽量站稳。4能安全地站2分钟3需在监督下才能站2分钟2不需要支撑能站30秒1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒0 无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分,继续进行第4个站到坐的项目。3. 独立坐.（如可支撑于地上或小凳子上)坐着不扶。 指令:请将双手抱于胸前坐两分钟. 4 能安稳且安全地坐两分钟 3 在监督下能坐两分钟 2 能坐30秒 1 能坐10秒钟 0 无法在没有支撑下坐10秒钟4. 站到坐。 指令：请坐下。 4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下,安全地坐下 3 需用手控制坐下速度 2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下 1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体（坐下速度）控制好 0 需要协助才能坐下5. 床椅转移. 指令:准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及一无扶手的位子。可能需要用到两张椅子(一张有扶手，一张无扶手)或一张床及一张椅子.（床 椅子） 4 能在手的些微帮助下安全地转位 3 需用手帮忙始能安全地转位 2 需在言语的引导或监督下始能转位 1 需一人帮忙始能转位 0 需两人帮忙或指导始能转位6。 闭上眼睛并维持站姿不扶。 指令：请闭上眼睛并站好持续 10 秒钟4 能安全地站好并持续 10 秒钟 3 能在监督下站好并持续 10 秒钟2 能站好 3 秒钟 1 无法保持闭眼3 秒钟，但可站稳0 需要帮忙以避免跌倒7。 双脚并拢并维持站姿不扶. 指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好 4 能独自并拢双脚,安全地站一分钟 3 在监督下能独自并拢双脚，站一分钟 2 能独自并拢双脚但无法维持30 秒钟 1 需协助始能并拢双脚但可站15 秒钟 0 需协助始能并拢双脚且无法维持15 秒钟8。 站姿手前伸。 指令：抬起手臂至 90度，将手臂与手指伸直并尽量往前伸.( 受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂,以避免受试者转动身体。） 4 能自信地往前伸展 25 公分以上 3 能安全地往前伸展 12 公分以上 2 能安全地往前伸展 5 公分以上 1 需在监督下始能往前伸展 0 伸展时失去平衡或需外力支持9. 由站姿捡起地上的东西。 指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。 4 能安全轻易地捡起拖鞋 3 需在监督下才能捡起拖鞋 2 无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋 （2.55cm 左右),且可自己保持平衡 1 无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督 0 无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒 10. 站着转头向后看。 指令：把头转向你的左边，往你的正后方看.然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视,以鼓励其转头的动作更流畅.4 能够往两侧向后看并且重心转移的很好 3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少 2 只能转头至侧面但能维持平衡 1 转头时需要监督 0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒11. 转圈走360度. 指令：转一圈走360度。停下来。换另一个方向再转一圈走360度. 4 每侧皆能够在4秒内安全地转360度 3 在4秒内只能安全地往一侧转360度 2 能够安全地转360度但非常缓慢 1 转圈时需要密切地监督或口头提醒 0 转圈时需要协助 12。 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。 指令: 两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。 4 能够独自且安全地站立，并在20秒内完成八步 3 能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步 2 可在监督下完成四步而不需要协助 1 在稍微协助下能够完成两步以上 0 需要协助以防止跌倒或无法尝试13. 两脚前后站。 指令:（ 向受试者示范 )将一只脚放在另一只脚的正前方。假如您觉得无法将一脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾。（ 步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽,就记为3分.) 4 能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30秒 3 能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30秒 2 能够独自踏出一小步走并维持30秒 1 踏步时需要帮忙但可维持15秒 0 往前踏或站立时失去平衡14。 单脚站. 指令： 不要扶东西用单脚站，愈久愈好。 4 能够独自把腿抬起超过10秒以上 3 能够独自把腿抬起并维持5-10秒 2 能够独自把腿抬起,并维持3秒或3秒以上 1 能尝试抬腿少于3秒但仍能维持独自站立 0 无法尝试或需要协助以防止跌倒总分 / 最高分数 /56评分结果:共14项目,每个项目最低分为0分，最高分为4分,总分56分。020分：平衡能力差，只能坐轮椅2140分：平衡能力可,能辅助步行4156分：平衡能力好，能独立行走40分:预示有跌倒的危险 Fugl-Meyer平衡量表评定内容 评定标准 无支撑坐位 0分不能保持平衡1分能保持平衡,但时间短，少于5分钟；2分能保持平衡，超过5分钟 健侧展翅反应 0分 被推动时,无肩外展及伸肘 1分 健肢有不完全反应2分反应正常 患侧展翅反应 0分 被推动时,患肢无外展级伸肘 1分 患肢有不完全反应 2分 患肢有正常反应 支撑下站立0分不能站立1分在他人的最大支撑下可站立2分由他人稍给支撑即能站立1分钟 无支撑站立0分不能站立1分不能站立1分钟以上2分 能平衡站立1分钟以上 健肢站立 0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒 患肢站立 0分 维持平衡少于12秒 1分 维持平衡4-9秒 2分 维持平衡多于9秒Lindmark平衡评分标准内容评分标准自己坐0分：不能从1分：稍许帮助（如一只手）即可坐2分：独自坐超过10 s3分:独自坐超过5 min保护性反应病人0分：无反应闭上眼睛,由左侧1分:反应很小向左侧推，再由右2分：反应缓慢，动作笨拙侧向左侧推3分：正常反应在帮助下站0分：不能站立1分：在2个人全力帮助下才能站3分:稍许帮助（如一只手）即可站独自站立0分：不能独立1分：能站立10 s或重心明显偏向一侧下肢2分:能站立1 min或站立时稍不对称3分:能站立1 min以上，上肢能在肩以上水平活动单腿站立（左、右腿)0分：不能站立1分：能站不超过5 s2分：能站超过5 s3分:能站超过10 s总分：15上肢及手功能评定：Brunnstrom偏瘫运动功能Brunnstrom运动功能评价法是脑卒中最常用的评定运动模式的一种方法理论：一期：迟缓性瘫痪二期：联合反应明显，出现协同运动，肌张力开始增高，出现肌腱反射三期:以协同运动为主，联合反应减弱,肌张力增高达高峰，肌腱反射增高四期：随意协同愚弄减弱，出现部分分离运动，肌张力开始降低。五期：随意，分离运动明显,课做一般技巧运动,随意协同运动成分部分消失,肌张力继续降低，近正常.六期：正常随意运动,可做精细技巧运动，肌张力正常或近似正常。评价：分级肩臂手下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动无主动手指屈曲最小限度的随意运动开始出现共同运动或其成份。3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。能全指屈曲，勾状抓握,但不能伸展，有时可由反向引起伸展。1.随意引起共同运动或其成份.2.坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲。4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后部.2。上肢前屈90（肘伸展）3.屈肘90,前臂能旋前、旋后。能侧方抓握及拇指带动松开,手指能伴随着的、小范围的伸展。开始脱离共同运动的运动。1。坐位，足跟触地，踝能背屈.2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90.5级痉挛减弱,基本脱离共同运动,出现分离运动。1。上肢外展90(肘伸展，前臂旋前）。2.上肢前平举及上举过头(肘伸展）。3.肘伸展位，前臂能旋前，旋后。1。用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。2。能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动:1。立位,髋伸展位能屈膝。2.立位，膝伸直,足稍后前踏出，踝能背屈。6级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。1。能进行各种抓握；2。全范围的伸指;3。可进行单个指活动,但比健侧稍差。协调运动大致正常.1。立位髋能外展超过骨盆上提的范围。2.坐位,髋可交替地内、外旋、并伴有踝内、外翻.评分标准：100分7595分5070分2545分020分独立轻度依赖中度依赖重度依赖完全依赖偏瘫手功能评定1、在用剪子剪信封时能够固定 信封放在桌子上，剪时把信封从桌沿突出，但不要向患者下指示,让患者按自己的想法做，用健手把患手放到信封上，用健手使用剪子，用什么样的剪子都可以2、从钱包里拿出硬币 用患手悬空拿着钱包（不要将患手放于桌面），用健手拿出硬币，包括开、合上拉链3、打伞 把伞支在，不要扛在肩上,要持续10s以上垂直支撑，不是坐位、立位即可4、剪健侧指甲 用患手拿着没有经过特别加工的指甲刀(10cm)进行5、系健侧袖口的扣子 把没有涂浆糊的一只袖子穿在健肢上，用患手系上袖口的扣子,女患者也用男衬衣Carroll上肢功能测试(UEFT)内容目的方法规格重量检查抓握功能抓握抓起4块不同大小的正方体1010*105767。5*7.57.524355*5722.52.52。59握握住2个不同大小的圆柱体铁管直径4,长15500直径2。2，长10125侧涅用拇指与示指侧涅起石板条11*2。5161捏捏起木球直径7.5100分别用拇指与示指、中指、环指和小指捏起4个不同大小的玻璃球活钢珠直径1。66。3直径1。16。6直径0。61。0直径0.40.34放置把一个缸垫圈套在钉子上外径3.5内径1.514。5把熨斗放在架子上2730旋前旋后把壶里的水倒进一个杯子里2.84L把杯子里的水倒进另一个杯子里(旋前）273旋前旋后再把杯子里的水倒进前一个杯子里（旋后）把手依次放在头顶、嘴上写上自己的姓名周围神经损伤后感觉功能恢复等级恢复等级评定标准0级（S0)感觉无恢复1级（S1)支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+)感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复感觉功能评定：项目检查方法是否存在浅感觉触觉患者闭目,治疗师用棉签或软毛笔轻触患者皮肤，让患者回答有无轻痒得感觉痛觉患者闭目，治疗师用圆头针针尖在患者正常皮肤区域用针尖刺激数下，让患者回答痛不痛温度觉患者闭目，治疗师分别盛有冷水和热水得试管两支,交替、随意接触患者皮肤,让患者说出“冷或“热”得感觉压觉患者闭目，治疗师用大拇指用劲挤压肌肉或肌腱,让患者指出所挤压部位深感觉运动觉患者闭目，治疗师轻握住患者手指或脚趾,向下或上移动，让患者辨别移动方向位置觉患者闭目，治疗师把患者肢体放在一定的位置，让患者说出所在位置震动觉患者闭目，治疗师将每秒震动256次得音叉放置患者身体得骨骼突出部位，询问患者有无震动感和持续时间复合感觉皮肤定位觉患者闭目，治疗师用棉签轻触患者皮肤后，让患者用手指指出刺激得部位两点辨别觉患者闭目,治疗师用两脚规的两尖端同时轻触片皮肤,距离由大到小,测定能区别两点的最小距离实体觉患者闭目，治疗师让患者触摸熟悉得物件，触摸后说出物件的属性和名称。先患侧再健侧图形觉患者闭目,治疗师用手指在患者皮肤上划一几何图形,让患者说出所画图形名称感 觉 统 合 评 定 量 表姓名 性别岁 月学校/幼儿园 填表日期电话：联系地址（可不填）email家长主诉：（空间不够请附页说明)表 现有无具体说明母亲怀孕期间，由于从事办公室工作等原因，每天活动量少。母亲怀孕期间，曾因为工作繁忙等原因，较长时间处于奔波状态。母亲怀孕5个月后,孩子曾经有过较长时间的胎位不正（臀位、横位）现象。2岁内的养育人曾因为繁忙等原因,让孩子长时间卧床.孩子在婴儿期曾因为疾病长时间卧床。孩子会走前没有（完全）学会爬行或者爬行时间少于6个月。较长时间玩旋转游戏后不会晕、或喜欢原地旋转而不会晕。长时间地蹦跳、不知疲倦;不好好走路、常常跑来跑去,易跌倒. 俯卧时，头、胸无法与地面垂直抬起。常常爬上爬下、不安的乱动，东摸西扯,不听劝阻。辨别左右、方向有困难；鞋子衣服经常穿反.不喜欢翻跟头、打滚等需要头脚改变方向的活动.不喜欢爬高，走平衡木等离开地面的活动.到新的陌生环境很容易迷失方向。 注意力很难集中,即使是感兴趣的事物也如此.阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字、左右、笔划常颠倒。表 现有无具体说明孩子出生时,有剖腹产、产钳产、早产、过期产、胎吸等情况。 孩子出生前后有缺氧、窒息情况。孩子的养育人过渡重视卫生，对孩子保护过渡，致使孩子长时间缺少触觉刺激.偏食、挑食,长期拒吃某种食物。粘着某个固定人，如妈妈，常常需要搂抱.要求得不到满足时脾气暴躁，撒泼打滚。 对陌生的、狭窄的、空旷的、黑暗的空间过渡害怕，必须有人陪同.经常独处,对身边的人或事物不注意。在外活动时，对车辆等缺少危险意识。情绪很不稳定，时而很安静表情冷漠，时而又情绪激动、莫名嘻笑。在周围的人或事物时而过渡热情时而过渡冷淡。生活作息没有规律。体质弱、容易生小病。喜欢独自玩搭积木等游戏、对集体活动没有兴趣。对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。常常吸吮手指、咬手指甲、捻衣服等，手有固定、奇怪的动作习惯。换床睡不着，不能换被或睡衣，更换环境入睡困难.不喜欢和别人有肌肤接触。视洗脸和洗澡、理发、剪指甲等为痛苦。 对某些声音特别敏感、呼唤他时又常常听而不闻。过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。过渡喜欢玩水、或者某个特别的东西。与人说话时没有眼睛对视,或者很短暂、只是瞟一眼(持续时间不超过2秒钟）。需要大人帮助时,不用语言，用手拉大人或其他动作表示。有时候情绪紧张或激动时，有咬人或咬自己的现象.对物品的摆放顺序、事物的操作过程等有固定的习惯，很难接受改变。内向、软弱、爱哭又常会触模生殖器.对事情反应过强,控制情绪能力弱，容易消极。常常自言自语，喜欢重复广告语或别人的话。表 现有无具体说明孩子的养育人对孩子事事“包办代替”。穿脱衣裤、钮扣、拉链,系鞋带等生活自理能力与年龄不符。（双手、手眼协调）组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境.（整体协调）表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手.(双手协调）行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良。（手眼协调）吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。（口唇肌肉）语言发育迟缓会说话但发音不清晰。(口唇肌肉）懒惰，行动慢，做事没有效率。（整体协调）洗手、擦脸、自己擦屁股等生活自理能力与年龄不符。（本体、手眼协调）不善于玩积木、组合东西、投球。（手眼协调)虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙.（本体协调)孩子看着智慧正常，但学习阅读或做算数特别困难.(前庭、眼肌协调）用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。（手眼协调)