结核病村级督导表.doc

务川自治县 乡(镇） 村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、 督导病人规则服药；
2、 了解病人服药期间有无副反应；
3、 督促病人按时送痰复查；
4、 了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、 年 月 日至 年 月 日新登记管理的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。
2、 目前正在治疗的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。
3、 年 月 日至 年 月 日应完成治疗的涂阳肺结核病人 例,治愈 例,失败 例，丢失 例;应完成治疗的涂阴肺结核病人 例。完成疗程 例，丢失 例。
4、 督导治疗 例,规则治疗 例,严重副反应 例，治疗服药卡填写 例，未填写 例,规范填写 例，不规范填写 例。死亡 例。
六、病人推荐:
＿ 年 月至 年 月共推荐肺结核可疑症状者 例到乡(镇）或县CDC检查.
七、病人随访：
病人督导随访记录
姓
名
性
别
年
龄
病
人
登记号
诊断
时查痰
初
、
复
治
始治
日期
督导管理方式
督导
员
服药卡记录
应服药次数
实服药次数
应查痰次数
实查谈次数
备
注

八、存在问题：
村医师签名： 病人签名: