结核病村级督导表.doc

务川自治县 乡(镇） 村结核病控制项目督导记录表一、督导员： 二、督导时间： 三、督导对象：本村所有结核病人 四、督导内容：1、 督导病人规则服药；2、 了解病人服药期间有无副反应；3、 督促病人按时送痰复查；4、 了解病人服药后症状改善情况；五、病人访视情况：1、 年 月 日至 年 月 日新登记管理的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。2、 目前正在治疗的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。3、 年 月 日至 年 月 日应完成治疗的涂阳肺结核病人 例,治愈 例,失败 例，丢失 例;应完成治疗的涂阴肺结核病人 例。完成疗程 例，丢失 例。4、 督导治疗 例,规则治疗 例,严重副反应 例，治疗服药卡填写 例，未填写 例,规范填写 例，不规范填写 例。死亡 例。六、病人推荐: 年 月至 年 月共推荐肺结核可疑症状者 例到乡(镇）或县CDC检查.七、病人随访：病人督导随访记录姓名性别年龄病人登记号诊断时查痰初、复治始治日期督导管理方式督导员服药卡记录应服药次数实服药次数应查痰次数实查谈次数备注八、存在问题： 村医师签名： 病人签名: