中风病临床路径.doc

中风病（脑梗塞）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。
一、中风病（脑梗塞)恢复期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断:第一诊断为中风病(TCD 编码：BNG080)
西医诊断:第一诊断为脑梗塞(ICD—10 编码：I63.902）
(二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）.
（2）西医诊断标准:参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）.
2．疾病分期
(1)急性期:发病 2 周以内。
(2)恢复期：发病 2 周至 6 个月。
（3)后遗症期：发病 6 个月以上。
3．证候诊断
中风病（脑梗塞）恢复期临床常见证候：
肝阳暴亢证
风痰阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗塞）.
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤16天.
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗塞(ICD—10 编码：I63。902) 的患者。
2．疾病分期属于恢复期。
3．患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七)入院检查项目
1．必需的检查项目
（1)血常规、尿常规、便常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3）凝血功能
2．可选择的检查项目:根据病情需要而定,如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA 或 CTA 等）、血管功能评价（颈动脉 B 超或TCD）、C 反应蛋白、超声心动图、24 小时动态血压监测、D—2 聚体、双下肢血管 B 超等。
（八)治疗方案
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药，以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
(1)肝阳暴亢证:平肝潜阳，通经活络.
(2)风痰阻络证：熄风化痰,通经活络。
（3）痰热腑实证：泄热通腑，化痰通络。
（4）阴虚风动证:滋阴潜阳，熄风通络。
（5）气虚血瘀证:益气活血，通经活络。
2．针灸治疗
3．静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注.
4．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。
5．其他疗法：根据病情需要，选择穴位注射等.
6．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
7．康复训练：进行规范的康复训练。
8．护理:辨证施护.
（九)出院标准
1．病情好转，主要症状有所改善。
2．没有需要住院治疗的并发症.
3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。
（十）有无变异及原因分析
1．治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加,严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳,进入恢复期,但仍然存在意识障碍者，病情较重,会导致住院时间延长，费用增加。
二、中风病(脑梗塞)中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为中风病（脑梗塞） 疾病分期为恢复期
患者姓名: 性别: 年龄： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

时间
年 月 日
（第 1～2天）
年 月 日
（第3～10 天）
年 月 日
（第 11天）

主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□肝阳暴亢证
□风痰阻络证
□痰热腑实证
□阴虚风动证
□气虚血瘀证
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□上级医师查房：诊断、确定治疗方案
□确定危险因素
□上级医师查房：根据病情调整治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期
□完成出院总结
□形成个体化二级预 防方案

重 点 医 嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低脂饮食或糖尿病饮食或普食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□肝阳暴亢证：平肝潜阳，通经活络
□风痰阻络证：熄风化痰，通经活络
□痰热腑实证：泄热通腑，化痰通络
□阴虚风动证：滋阴潜阳，熄风通络
□气虚血瘀证：益气活血，通经活络
□针灸治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗

长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低脂饮食或糖尿病饮食或普食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□针灸治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊

标准住院日≤ 11天 实际住院日： 天

临时医嘱
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血功能

临时医嘱
□复查异常检查的项目

主要 护理 工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教

□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情 变异 记录
□无 □有,原因:
1.
2。
□无 □有，原因：
1。
2.
□无 □有，原因：
1.
2。
责任 护士 签名

医师 签名