浙江省-A4-监理规范用表(新规范)-(2).doc

浙江省建设监理统一用表目录
A类表---承包单位用表
A1—1 工程开工报审表
A1-2 工程复工报审表
A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4承包单位通知单
A5承包单位报审表（通用）
A5—1 主要施工机械设备报审表
A5-2 施工测量放线报验申请表
A5-3 工程报验申请表
A6 工程款支付申请表
A7监理工程师通知回复单
A8工程临时延期申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程竣工报验单
A12 第 周拟实施工程项目报告单
A13 第 周已完成工程项目报告单
A14工程质量/安全问题（事故）报告单
A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
A16价格调整报审表
A17工程变更、洽商费用报审表
B类表-——监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工 程 暂 停 令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表—--各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表-——监理单位内部用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3 建设监理工作月报
D4监理平行检验表
2003.9.1实行
浙建监A1-1
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： 编号：A1—1
致: （监理单位)
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作,具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附件：1、开工报告
2、相关证明材料
承包单位( 章 ）
项目经理:
日 期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A1-2
工 程 复 工 报 审 表
工程名称； 编号：A1—2
致： （监理单位）
鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改,经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。
附件:具备复工条件的详细说明
承包单位（章)
项目经理：
日 期：
审查意见:
□ 具备复工条件,同意 工程于 年 月 日 时 复工。
□ 不具备复工条件，暂不同意复工。
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表
工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目 编号：A2
致： 中建卓越建设管理有限公司 （监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了兰溪协鑫环保热电联产技改项目 工程应急预案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：应急方案
承包单位（章)
项目经理:
日 期:
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师:
日 期:
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A3
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称: 编号：A3
致： （监理单位)
经考察,我方认为拟选择的 （分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工.分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料;
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理：
日 期:
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理结构；
总监理工程师:
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A4
承 包 单 位 通 知 单
工程名称;兰溪协鑫环保热电联产技改项目 编号:A4
致： 中建卓越建设管理有限公司 （监理单位）
事由：塔吊资料
内容：塔吊机械安拆工程应急预案、专项施工方案、建筑起重机械备案登记表、出厂合格证、监督检验证书、特种制造许可明细表、特种操作证。
承包单位（章)
项目经理：
日 期：

签收意见：
□ 年 月 日 时收到.
□ 同意于 年 月 日 时前进行
(工程或部位) 监理工作。
□ 不同意进行 （工程或部位） 监理工作。
项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5
承 包 单 位 报 审 表（通 用)
工程名称:兰溪协鑫环保热电联产技改项目 编号：
致： 中建卓越建设管理有限公司 （监理单位)
事由:资质审查
内容：兰溪协鑫环保热电联产技改项目工程由浙江省工业设备安装集团有限公司总包承建施工，现报上我公司资质及项目管理人员资质，请监理单位核查。
承包单位（章）
项目经理:
日 期:

审查意见：
项目监理结构:
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目 编号：A5—1 001
致： 中建卓越建设管理有限公司 (监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计(专项施工方案）要求进场,请核查并准于使用.
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
检查（检测）验收情况
备 注
钢筋切断机
GW18
1
2017.3.25
合格

自动弯箍机
GQ40C
1
2017.3。25
合格

钢筋弯曲机
10J
1
2017.3。25
合格

附件：1、产品检验合格证。
承包单位（章）
项目经理：
日 期:
审查意见：
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5—2
施工测量放线报验申请表
工程名称：瑞安市仙降街道下桥河河东区块截污纳管工程 编号：A5—2001
致： 浙江中鼎工程监理有限公司 (监理单位）
我单位已完成了 水准点引测及闭合 （工程或部位）的复核工作,经自检合格，清单如下，请予查验。
附件：测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放 线 内 容
备 注
工程范围内
水准点引测及闭合

承包单位(章)：
项目经理:
日 期：
查验结果：
□ 查验合格
□ 纠正差错后再报
项目监理机构(章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5—3
混凝土检验批 工程报验申请表
工程名称：浙江华大铝镁业有限公司 编号：A5-3 3a—001
致： 武汉科达建设监理有限责任公司 （监理单位）
我单位已完成了 车间3a基础垫层砼 工程，按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验(检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 砼原材料、配合比、施工检验批 质量验收记录 □
承包单位（章）
项目经理：
日 期:
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽.
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序.
□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工,待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定.
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部(子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报.
项目监理机构（章）:
总/专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称：浙江国瑞不锈钢有限公司综合楼 编号： 003
致： 瑞安市天安建设监理有限公司 （监理单位）
我方已完成了 主体五、六层结构工程量 工作，按施工合同的规定,建设单位应在 2010 年 7 月 6 日前支付该项工程款共(大写) 捌拾伍万柒仟老派叁佰柒拾元整
小写： 857370元 ），现报上工程款付款申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称: 编号：A7
致： （监理单位)
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完 了 的工作，现报上，请予以复查.
详细内容:
承包单位（章)
项目经理:
日 期:
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A8
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：A8
致: （监理单位)
根据施工合同条款 条的规定， 由于 原因,我方申请工程延期 日历天，请予以批准.
附件:
1、工程延期的依据及工期计算：
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位：
项目经理:
日 期:
本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称： 编号:A9
致： （监理单位）
根据施工合同条款第 的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ,请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目 编号：A10
致: 中建卓越建设管理有限公司 （监理单位）
我方于 年 月 日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
商品砼 C15 约35m³ 用于锅炉房基础垫层
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位(章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备,□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准
许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A11
工 程 竣 工 报 验 单
工程名称: 编号：A11
致: （监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件:
承包单位(章)
项目经理：
日 期：
审查意见:
经初步验收,该工程
1、 □符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、 □符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、 □符合/□不符合设计文件要求；
4、 □符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收.
项目监理机构:
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A12
第 周拟实施工程项目报告单
工程名称： 编号：A12
致: (监理单位)
现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示)，请予以审核。
承包单位（章)
项目经理：
日 期:
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工人数量
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A13
第 周已完成工程项目报告单
工程名称： 编号:A13
致: （监理单位）
现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）
项目经理：
日 期:
项目序号
上周工作
范 围
图号
图中位置
工作量
实 际
完成量
未完成原 因
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A14
工程质量/安全问题（事故）报告单
工程名称： 编号：A14
致: (监理单位）
年 月 日，在
（部位)发生 的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下:
1、 原因：（初步调查结果或现场情况报告）
2、 性质或类型：
3、 造成损失：
4、 应急措施：
5、 初步处理意见：
承包单位（章)
项目经理:
日 期：
抄报：
项目监理机构方签收：
项目监理机构（章）:
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.
浙建监A15
工程质量/安全问题（事故)技术处理方案报审表
工程名称: 编号：A15
致： （监理单位)
我方于 年 月 日提出的发生
的□质量/□安全问题（事故）的报告,经认真研究后,现提出处理方案,请予审批.
附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；
2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。
承包单位（章）
项目经理：
日 期：
设计单位审查意见：
项目设计单位（章）：
结构工程师
或建筑师：
日期：
监理单位审查意见：
项目监理机构(章）：
总/专业监理
工程师：
日 期：
有关部门意见:
有关部门（章）：
代 表：
日 期:
本表相关单位各存一份。
浙建监A16
价 格 调 整 报 审 表
工程名称： 编号：A16
致: (监理单位)
根据施工合同条款 条规定,依据
现报上 年 月部分项目价格调整表,请予以审核批准。
附件：1、价格调整计算表;
2、有关证明文件(复印件）.
承包单位（章）
项目经理：
日 期：
项目名称
单位
原单价（元）
调整后单价（元）
单价差（元）
本期数量
本期调整
总额（元）
进货凭证号

合 计

经审核： □同意价格调整总计 元
□重新计算后再报。
□不符合合同规定,调整依据不充分，不同意调价。
注:本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据.
项目监理机构（章）：
总监理工程师:
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A17
工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表
工程名称: 编号:A17
致: (监理单位）
依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。
承包单位（章)
项目经理：
日 期:

项目名称
变 更 前
变 更 后
工 程 款
增（+）减（—）
工程量
单价（元）
合价（元)
工程量
单价（元）
合价（元）

审核意见：
项目监理机构(章）：
总监理工程师：
日 期：

审定意见：
建设单位(章)：
建设单位代表：
日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理单位用表
浙建监B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号：B1
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B2
工 程 暂 停 令
工程名称: 编号：B2-
致： (承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起,对本工程的 部位（工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.
浙建监B3
工 程 款 支 付 证 书
工程名称:浙江国瑞不锈钢有限公司综合楼 编号:
致： 国瑞标准件有限公司 （建设单位)
根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共(大写） （小写： ￥ ）
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日 期
建设单位：
日 期：
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：B4-
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号)要求延长工期 日历天的要求,经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。请你方执行.
□ 不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工.
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：B5—
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求,经过审核评估：
□ 最终同意工期