资源描述
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：
性 别：
身份证号：
居住地址：
患者联系电话：
监护人姓名：
监护人联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（ ）
居/村委会名称（编码）：__________________________（ ）
居/村委会联系人：
联 系 人 电 话：
个案管理知情同意书
针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估， 并根据具体问题给予相应的处理方案。
案主责任
1、 向个案管理员提供您真实的信息；
2、 按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；
3、 假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；
4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。
家属的责任
1、 定期参加健康教育等培训活动；
2、 督促案主计划的执行；
3、与个案管理员密切联系，及时沟通；
4、 向个案管理员提供关于案主真实的信息；
个案管理员的责任
对涉及您的隐私的信息严格保密。
受益
如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。
风险和不便
您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。
充分了解以上信息后
案主签字： 签字日期：
家属签字： 签字日期：
个案管理员签字： 签字日期：
个案管理基本信息部分
一：基本资料
姓名：
性别：
年龄： 岁
籍贯：
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族：1汉族 2少数民族 □
文化程度
1文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中
5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 □
职 业
1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生
6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□
二：个人状况：
病前性格
兴趣爱好
社会生活及人际关系
工作经历
求学过程
生长过程
三：病情资料：
首次发病时间
年 月 （ 岁）
疾病诊断
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他(具体说明)：
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
平均住院天数 天
药物
药物1：
药物2：
药物3：
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□
暴 露 史
1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □
既往自伤自杀行为史
□无 □有，＿＿＿次 （自杀行为分为自杀死亡、自杀未遂、自杀准备、自杀计划和自杀意念）
肇事肇祸史
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5无
既往史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除□
四：家庭及社会资料
监护人情况
□无
□有
姓名和联系电话
与监护人的关系
文化程度：1 文盲 2 半文盲3 小学 4 初中 5 高中或中专6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详
工作情况
主要照料者
□
第二照料者
□
共同居住者
1父母2配偶 3子女 4兄弟姐妹 5亲戚 6其他： 7无 □
经济状况
是否享受低保：□否 □是 是否享受五保：□否□是
家庭田地
人均 亩，主要种植作物：
饲养禽畜
进入个案管理前是否已纳入基础管理：否，是（如“是”，起始时间： ）
个案管理评估（首评）
评估时间： 评估者： 参加人员：
精神健康领域（包括精神症状、自知力、疾病知识、药物不良反应、门诊复查等）：
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
躯体健康领域（包括躯体健康状况、躯体检查、膳食营养等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
日常生活领域（包括生活自我照料、作息时间、承担家务责任、休闲、兴趣爱好、经济来源等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
社会关系领域（包括社会交往、社会支持、社会技能等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
工作/学习领域（包括态度、积极性、计划性、效率等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
家庭领域（包括家属对疾病的了解程度、对患者的理解程度、家庭经济状况、家庭关系、居住状况等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
个案管理评估报告（首评）
总结
一：目前的优势
二：目前存在的问题（需要进一步改善之处）
三：康复计划
四：家庭建议
个案过程记录（ 第 次）
日期： 年 月 日 个案时间：
个案对象： 参加人员：
发生事件：
干预措施（处理方法）：
评价（包括对个案对象、个案过程、个案结果的评价）：
下一步计划（包括案主、家属、个案管理员等人）：
督导意见：
督导签字：
案主签字： 家属签字： 个案管理员签字：
个案管理目标计划表 (1)
长期目标
短期目标1
分解任务/计划
谁的任务
截止日期
完成日期
注释
长期目标
短期目标2
分解任务/计划
谁的任务
截止日期
完成日期
注释
长期目标
短期目标3
分解任务/计划
谁的任务
截止日期
完成日期
注释
个案管理目标计划表 (2)
长期目标
短期目标4
分解任务/计划
谁的任务
截止日期
完成日期
注释
长期目标
短期目标5
分解任务/计划
谁的任务
截止日期
完成日期
注释
长期目标
短期目标6
分解任务/计划
谁的任务
截止日期
完成日期
注释
个案管理目标计划完成情况评估报告（ 第 次）
评估时间： 评估对象：
评估者： 参加人员：
上次计划
评分（10制）
未完成原因
二：收获：
三：新需求：
四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：
个案管理随访部分
基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（ 次）
随访日期
年月日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
服药方式
1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服）
4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药
药物不良反应
0无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力
6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述______________________
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
如未治，未治原因
1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应5其他，请说明
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定3稳定0未访到
□
目前管理级别
1一级管理 2二级管理 3三级管理
下阶段拟管理级别
1一级管理 2二级管理 3三级管理
下次随访日期
年月日
随访医生签名
社会功能和精神病情评估部分
日常生活能力量表（ADL）评估
评估次数
1
2
3
评估日期
评估者
总分
圈出最适合的情况
1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 4
2. 行走 1 2 3 4 9. 洗衣 1 2 3 4
3．做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 4
4. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 4
5. 吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 4
6. 吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 4
7. 穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4
*注意：1．自己完全可以做 2．有些困难 3．需要帮助 4．根本无法做
结果分析：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。总分量低16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。单项分1分为正常，2～4分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3，或总分≥22，为功能有明显障碍。
评定注意事项：评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记（9），以后按研究规定处理。
WHO残疾评定量表（WHO—DASII）
评估次数
1
2
3
评估日期
评估者
总分
指导语：此检查是关于人们由于健康原因而出现的困难。所指的健康原因包括：疾病，短
期存在或长久持续的其他健康问题，损伤、精神或情感问题，以及酒药问题。请您考虑在最近30天内，您像往常一样从事以下各项活动时遇到了多大困难。请在5个选项中选择最合适的一个。1无；
2=轻度；3=中度；4=重度；5=极重度／不能。
一、理解与交流
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1
2
3
1.1集中做事10分钟
1
2
3
4
5
1.2记住做重要的事
1
2
3
4
5
1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法
1
2
3
4
5
1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）
1
2
3
4
5
1.5大体上了解人们说什么
1
2
3
4
5
1.6发起并继续一次谈话
1
2
3
4
5
二、四处走动
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1
2
3
2.1长时间站立（如30分钟）
1
2
3
4
5
2.2从座位上站起
1
2
3
4
5
2.3在家中回移动
1
2
3
4
5
2.4走出家门
1
2
3
4
5
2.5长距离行走（如1公里）
1
2
3
4
5
三、自我照料
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1
2
3
3.1洗澡
1
2
3
5
3.2穿衣
1
2
3
4
5
3.3进食
1
2
3
4
5
3.4自己生活数日
1
2
3
4
5
四、与他人相处
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1
2
3
4.1与陌生人相处
1
2
3
4
5
4.2保持友谊
1
2
3
4
5
4.3与关系密切的人相处
1
2
3
4
5
4.4结交新朋友
1
2
3
4
5
4.5性活动
1
2
3
4
5
五、生活活动、家务活动
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1
2
3
5.2承担家庭责任
1
2
3
4
5
5.3很好地完成您最重要的家务劳动
1
2
3
4
5
5.4干完您需要做的所有家务劳动
1
2
3
4
5
5.5按照需要，尽快完成家务劳动
1
2
3
4
5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问
题5.8到5.11，否则跑到下一页。
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度
1
2
3
5.8你的日常工作
1
2
3
4
5
5.9很好地完成您最重要的工作任务
1
2
3
4
5
5.10完成你需要做的所有工作
1
2
3
4
5
5.11按照需要尽快完成您的工作
1
2
3
4
5
六、社会参与
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1
2
3
6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
1
2
3
4
5
6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？
1
2
3
4
5
6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？
1
2
3
4
5
6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
1
2
3
4
5
6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
1
2
3
4
5
6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？
1
2
3
4
5
6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
1
2
3
4
5
6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？
1
2
3
4
5
简明精神病评定量表(BPRS)
评估次数
1
2
3
评估日期
评估者
总分
圈出最合适病人情况的分数
依据口头诉述
依据检测观察
未测
无
很轻
轻度
中度
偏重
重度
极重
1.关心身体健康
0
1
2
3
4
5
6
7
2.焦虑
0
1
2
3
4
5
6
7
3.情感交流障碍
0
1
2
3
4
5
6
7
4.概念紊乱
0
1
2
3
4
5
6
7
5.罪恶观念
0
1
2
3
4
5
6
7
6.紧张
0
1
2
3
4
5
6
7
7.装相作态
0
1
2
3
4
5
6
7
8.夸大
0
1
2
3
4
5
6
7
9.心境抑郁
0
1
2
3
4
5
6
7
10.敌对性
0
1
2
3
4
5
6
7
11.猜疑
0
1
2
3
4
5
6
7
12.幻觉
0
1
2
3
4
5
6
7
13.运动迟缓
0
1
2
3
4
5
6
7
14.不合作
0
1
2
3
4
5
6
7
15.不寻常思维内容
0
1
2
3
4
5
6
7
16.情感平淡
0
1
2
3
4
5
6
7
17.兴奋
0
1
2
3
4
5
6
7
18.定向障碍
1．关心躯体健康：指对自身健康的过分关心，不考虑其主诉有无客观基础。 2．焦虑：指精神性焦虑，即对当前及未来情况的担心，恐惧或过分关注。 3．情感交流障碍：指与检查者之间如同存在无形隔膜，无法实现正常的情感交流。 4．概念紊乱：指联想散漫、零乱和解体的程度。 5．罪恶观念：指对以往言行的过分关心内疚和悔恨。 6．紧张：指焦虑性运动表现。 7．装相和作态：指不寻常的或不自然的运动性行为。 8．夸大：即过分自负，确信具有不寻常的才能和权力等。 9．心境抑郁：即心境不佳、悲伤、沮丧或情绪低落的程度。10．敌对性：指对他人（不包括检查者）的仇恨、敌对和蔑视。 11．猜疑：指检查当时认为有人正在或曾经来意地对待他。 12．幻觉：指没有相应外界刺激的感知。 13．动作迟缓：指言语、动作和行为的减少和缓慢。 14．不合作：指会谈时对检查者的对立、不友好、不满意或不合作。15．不寻常思维内容：即荒谬古怪的思维内容。 16．情感平淡：指情感基调低，明显缺乏相应的正常情感反应。 17．兴奋：指情感基调增高，激动，对外界反应增强。 18．定向障碍：指对人物、地点或时间分辨不清。
个案管理结案评估
案主姓名 性别： 职业：
联系电话： 家庭住址：
初次面谈时间： 结案时间：
个案管理员： 评估时间：
1.统计数据：
（1）面谈次数：
（2）电访次数：
2.干预目标：
（1）长期目标：
（2）短期目标：
3：结果：
（1）个案管理员的观察：
（2）案主的主要变化：
4.结案原因：
5：其它长期目标/建议或者跟进干预：
6.个案管理员的自我评估（与案主及家庭关系建立、干预的方法和技巧、投入程度、沟通技巧等）：
家属签字： 签字时间：
案主签字： 签字时间：
个案管理员签字： 签字时间：
个案管理效果评估 ________年
评估日期__月__日
主要问题
目标和指标
治疗和康复策略
责任人
责任人是否按时完成
全部调整
部分调整
无调整
完全达到
部分达到
未达到
完全落实
部分落实
未落实
全部落实
部分落实
未落实
全部按时
部分按时
未按时
评估日期__月__日
病情总体评估（与入组时相比）
社会功能状况（与入组时相比，填写 “好、中、差”）
评估人签名
未评
0分
明显好转
1分
部分好转
2分
稍好转
3分
无变化
4分
稍恶化
5分
明显恶化
6分
严重恶化
7分
个人生活料理
家务劳动
生产劳动及工作
学习能力
社会人际交往
社会功能总评
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